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Síndromes de la Fatiga Crónica y Fibromialgia, la Depresión asociada y la Neurociencia Aplicada |
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Existen
dos entidades poco comunes, no bien estudiadas y mucho menos comprendidas,
que, de sorprendente manera, desafían la sagacidad y el estado de
presteza del ojo clínico de cualquier médico. Éstas
son: ·
El síndrome de la fatiga crónica
(SFC) y ·
La fibromialgia (FM). Ambas
condiciones son reconocidas por sus ambiguas sintomatologías y asimismo
porque ambas despiertan controversia en su explicación y en su
entendimiento. Para
empezar esta ponencia, primero haremos una breve descripción clínica del
síndrome de la fatiga crónica --- la más reconocida de las dos. |
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El
síndrome de fatiga crónica
El Síndrome de fatiga crónica (SFC) también llamado en el pasado encefalomielitis miálgica, y para el que ahora se recomienda el nombre combinado EM/SFC (Encefalopatía Miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica) es una enfermedad poco común. Su característica principal es la de sentir una gran fatiga y síntomas relacionados con ésta, resultando en cansancio y dolores extremos asociados al esfuerzo físico. Esta
entidad clínica fue identificada en los países anglosajones a mediados
de los años 80. La Organización Mundial de la Salud
la considera como una enfermedad neurológica severa y aparece en la lista
norteamericana de enfermedades infecciosas recientes, recurrentes y
resistentes a los medicamentos.
Debemos
de aclarar, que, aunque la enfermedad se categoriza como “infecciosa”,
que esta última etiología aun no se ha confirmado.
Los
síntomas característicos son los siguientes:
Además
se reportan los siguientes síntomas:
La
relación con la anorexia nervosa es común, como asimismo es frecuente su
asociación con otras condiciones, lo que conlleva a que se la considere,
erróneamente, secuela de las mismas o como depresión residual --- hecho,
que por sus posibilidades diagnósticas equivocadas, debe de permanecer
presente en el pensamiento del clínico perspicaz.
Esta
condición se encuentra, a menudo, asociada con otra entidad de
posibilidades crónicas, conocida como la fibromialgia; con la que, sola o
en aislamiento, afecta un estimado 5 al 6% de la población mundial de las
mujeres --- víctimas principales, de ambas dolencias.
Hasta
ahora, no existen pruebas diagnósticas de laboratorio para su diagnóstico.
Como tampoco existen tratamientos específicos.
De
la mayor importancia es que, a menudo, algunos médicos la confunden con
trastornos afectivos o, peor aún, con los disturbios hipocondríacos.
Antes de proseguir, recalcaremos que en esta tesis se estudian dos entidades que, por sus considerable incidencias, afectan una gran proporción de mujeres jóvenes, enfermedades que pueden ser mal-diagnosticadas y que, causan significante incapacidad a sus víctimas. |
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En
seguida nos ocuparemos con el estudio de la fibromialgia, la que será
asociada con la presentación de un caso clínico. Terminando con un análisis
de la pato fisiología de ambas enfermedades, optando por hacerlo,
aplicando conocimientos derivados de la neurociencia.
La
fibromialgia
La fibromialgia (FM) se
refiere a un grupo de trastornos comunes pseudo-reumáticos, no
articulares, caracterizados por dolor y rigidez de intensidad variable de los músculos,
tendones, y tejido blando circundante; acompañados por un amplio rango de otros síntomas. No es
mal contagioso. Lo padece entre el 3% y el 6% de la población mundial y
es reconocido con mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 años. El término
fibromialgia fue acuñado en 1976 y proviene del latín fibra (fibra), del griego mio (músculo) y algia (dolor). La etiología es desconocida. Sin
embargo, aunque
las causas aún no han sido esclarecidas, se piensa que puede estar
ocasionada o agravada por el estrés,
físico o mental, traumatismo emocional o físico, exposición excesiva a
la humedad o al frío, sueño deficiente o como parte del cuadro clínico
de una enfermedad reumática.
Algunas
teorías apuntan hacia a una predisposición genética, destacando
especialmente las investigaciones sobre el gen COMT y genes relacionados
con la actividad de la serotonina
y la sustancia P. En muchos casos, los pacientes con
"fibromialgia" presentan bajos niveles de serotonina
y triptófano
--- neurotransmisores
involucrados en la regulación de los impulsos
nerviosos --- así como de elevados niveles de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo. Algunos
investigadores reportan el hallazgo de un bajo nivel de flujo sanguíneo a
nivel de la región del tálamo cerebral y anormalidades en la actividad de la citosina.
La
sustancia P es un polipéptido que actúa como neurotransmisor en la
conducción de impulsos de dolor desde la periferia al sistema nervioso
central (SNC).
Muchos
de los casos, empiezan después de hechos desencadenantes, como
infecciones virales o bacterianas, accidentes de todo tipo, separación
matrimonial, problemas con los hijos, muertes inesperadas, y otros. En
ocasiones aparece después de sufrir enfermedades que debilitan el sistema
inmune, tales como son la artritis reumatoide o el lupus --- aunque todo
esto no parece que sea la causa específica, sino que despierta una anomalía
oculta en la regulación de la capacidad de respuesta a determinados estímulos
dolorosos.
La
ansiedad y la depresión no se cree que sean causales en el comienzo de la
fibromialgia sino que aparecen como reacción al malestar continuado que
provoca la enfermedad --- este hecho es de la mayor importancia, porque
los síntomas, solapando a veces entre ellos, se confunden en su
interpretación diagnóstica.
Dentro
de las teorías actuales sobre la patogénesis de la fibromialgia, se
encuentran las alteraciones en la arquitectura del sueño: caracterizadas
por sueño fragmentado y disminución de las fases profundas del sueño no
REM, entre otras. Además se presentan alteraciones en el funcionamiento
del sistema nervioso autónomo (disautonomía) y fenómenos de
procesamiento anormal del dolor. También, se han descrito alteraciones
ultra estructurales en biopsias de músculo en dichos pacientes.
Siempre
debe de recordarse que las causas del SFC y las de la fibromialgia se
desconocen.
Otros
esfuerzos se han hecho para explicar ambas enfermedades, basadas en teorías
que abarcan las relaciones complejas entre los mecanismos de sueño-vigilia,
alteraciones del ritmo circadiano, de las actividades del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal,
de los centros de procesamiento de las vías del dolor y del sistema
nervioso autónomo como alteraciones en el tono autonómico o simpático-vagal.
Este padecimiento es entonces considerado, como expresión de un modelo
integral, o como afección del sistema psico-neuro-inmuno-endócrino.
Existen
descripciones de casos de "fibromialgia" en los que las manifestaciones clínicas coinciden con las
de una infección viral, o bacteriana (por ej. la
enfermedad de Lyme), afectación
reumática, e incluso con algún trastorno
psicológico, sin embargo aún no se ha podido establecer una
correlación bien definida.
Investigaciones
recientes han comenzado a explorar distintas áreas del cerebro con técnicas
avanzadas de imagen magnética y neurocirugía,
una hipótesis fuertemente apoyada por la comunidad científica sugiere
que la fibromialgia está causada por un defecto interpretativo del sistema nervioso central que percibe de
forma anormal --- o que confunde --- las señales para el dolor --- y más
que nada, las del sueño como actividad hipotalámica. Manifestaciones ClínicasLa
fibromialgia ocasiona dolor músculo-esquelético generalizado,
debilitamiento intenso y agotador; trastornos del sueño, alteraciones del ritmo
intestinal, rigidez en las extremidades superiores e inferiores, y muy
frecuentemente episodios depresivos acompañados de crisis de ansiedad,
como complicaciones. Los sitios frecuentes en los cuales se detectan los dolores de la fibromialgia incluyen la región lumbar, cuello, tórax y muslos. La alteración de los músculos se refiere a un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas. En algunos casos se observa espasmo muscular localizado. |
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Puntos sensibles en la fibromialgia |
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Los trastornos del sueño son muy frecuentes en pacientes con dicha condición. Estos trastornos consisten básicamente en insomnio persistente e intratable, pesadillas recurrentes, sueño no reparador que puede ser el causante de un trastorno conocido como hipersomnia diurna, y la presencia de de descargas musculares, frecuentes y dolorosas, durante el sueño.
Otros
síntomas adicionales son proteicos en sus manifestaciones, por ello
tienden a confundir el proceso diagnóstico y a quien trata de
establecerlo. Cansancio y fatigaTípicos del SFC y de la fibromialgia, están presentes en todas las actividades que realizan las personas con ambas condiciones, por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de la gravedad y de la variación del grado, este cansancio puede ser desde soportable hasta constituir un hándicap casi infranqueable que limita toda tarea de la víctima, tanto dentro del ámbito familiar como laboral. |
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Ahora
bien, aunque en algunas ocasiones el cansancio puede ser agobiante y los síntomas
parecidos a los de la fatiga crónica, hay que saber que esta enfermedad,
entre sus características, cuenta con un cansancio/fatiga mucho más
profundos y debilitantes que los presentes en el SFC. En todo caso es el
especialista correspondiente quien tiene que diagnosticar una u otra
enfermedad o bien las dos, ya que también es posible que se padezcan
conjuntamente. DiagnósticoSe
basa de manera exclusiva en la historia clínica detallada, el examen físico,
sujeto a la diferenciación diagnóstica con otras enfermedades que pueden
causar síntomas parecidos, la anamnesis meticulosa y el entendimiento de los síntomas y de cómo
pueden éstos explicar el cuadro clínico. No existen
pruebas de laboratorio específicas. A veces, la tensión y la inactividad asociadas pueden causar el sobrepeso y la obesidad, como asimismo pueden ocasionar variedades de depresiones reactivas. La fibromialgia se confunde frecuentemente con otros padecimientos reumáticos diferentes como el Lupus Eritematoso, el Síndrome de fatiga crónica, deficiencia de vitamina D, ó B12, la Polimialgia Reumática o el Síndrome de Sjögren; por lo cual el diagnóstico diferencial es fundamental para el futuro del paciente, pues tanto el enfoque diagnóstico, como pronóstico e incluso terapéutico, son diferentes para cada individuo, como antes hemos dicho. |
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Frida Kahlo. Autorretrato de una mujer, víctima egregia de la fibromialgia. |
Tratamiento
Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por esta enfermedad ha estado parte de su vida yendo de un médico a otro sin saber qué le pasaba. La educación, la información y la comunicación con otras personas afectadas son una forma importante de terapia. (Véanse mis ponencias acerca de la educación de los pacientes). Para
no entrar en detalles específicos, puede resumirse que el tratamiento es
multidimensional y polifacético y que involucra asignar la terapia
requerida a cada elemento que participa en el cuadro sintomático,
mientras se atiende a los efectos secundarios del uso de ciertas medicinas
que, sabemos, pueden causar el aumento de peso en exceso.
El
caso de Ingrid
Ingrid
padecía de la fibromialgia, la que se diagnosticó en su país natal,
sito en Escandinavia. Residente
permanente de la Península Ibérica vino a vernos cuando visitara sus
propiedades veraniegas en esta región turística.
De
mayor importancia para ella era que padeciera de obesidad refractaria a
todo tratamiento --- su IMC era 40.
Por haber sostenido una variedad de experiencias traumáticas en su vida, se asignó, para empezar tratamiento, a una variedad intensiva de terapia psicodinámica. Su régimen curativo de medicamentos consistía, antes de conocernos, entre muchos otros, de analgésicos, vitaminas, ansiolíticos, e hipnóticos --- y de Pregabalin, sustancia conocida por sus propiedades anabólicas y aumento de peso. |
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Una
cantidad inusitada de fármacos se habían recetado, habiendo obtenido
pocos resultados en lograr mejora en este caso.
Los
síntomas que le causaban mayor inconveniencia a la paciente, eran el
insomnio, el peso excesivo, los sentimientos de apatía y el dolor
muscular.
El tratamiento se cambió a terapia intensiva, eliminación del pregabalin, sustitución de los hipnóticos por un timoléptico de acción establecida en la arquitectura del sueño, la adopción de un plan de alimentación y de actividad física adaptados a las posibilidades de la paciente y de vitaminas específicas que son indicadas para este tipo de trastorno. La
remisión de cuadro clínico fue dramática en todos sus aspectos.
Pronóstico
Muy frecuentemente la enfermedad puede tomar un aspecto de cronicidad o recurrir en
intervalos de intensidad variable. No hay pruebas de que esta enfermedad
aumente el índice de mortalidad en sus víctimas. En
resumen Hemos
presentado dos dolencias poco comunes, pero que, cuando aparecen, causan
incapacitación a un número considerable de personas, la mayoría
mujeres, cuyos síntomas son inespecíficos y no definen ninguna categoría
diagnóstica de manera precisa. El
hecho de que la condición es, a menudo, refractaria a toda terapia, la
hace candidata a que se crea que el paciente o la finge, o exagera síntomas
leves, o que está deprimida. Discusión Como
viéramos en los trastornos hipotalámicos iatrogénicos descritos en La
Anorexia Nervosa: La Realidad y los
Hechos… es muy probable que en estas condiciones estemos observando
un acertijo similar. El
insomnio es característica saliente, pero éste ocurre cuando la paciente
desarrolla hábitos de dormir erráticos, debido a circunstancias para
ella incontrolables y no como parte del cuadro clínico de un trastorno
donde el insomnio aparece como síntoma de presentación y constituye
parte del cuadro diagnóstico. Hablando
de la “analgesia natural” Damasio nos ilustra de cómo el organismo,
por medio de mecanismos complejos, que combinan la percepción del dolor
que nos impacta, con reacciones que cambian en vaivén, de percepción a
emoción --- lo que hace de estos síndromes no sean claros y por lo tanto
inestables en su presentación. Las
pacientes en estos dos trastornos se han establecido, que poseen una
perceptibilidad exagerada a los mensajes neurales del dolor, lo que
aumenta sus miserias. De
interés resulta el hecho de que el centro de control de los mecanismos
envueltos se encuentra en el hipotálamo, donde por virtud de su
proximidad funcional se localizan asimismo, las funciones reproductivas
(sexuales), de comer, de los afectos instintivos y del sueño --- las que
al final terminan siendo afectadas por los síntomas presentes. Se
colige, fácilmente, que la paciente necesita entender lo que la afecta,
para lograr un dominio cognitivo de su condición. Psicoterapia para
reducir el impacto de problemas subconscientes que puedan agravar el
cuadro clínico y medicinas; usadas en medidas discretas para remediar la
condición. Basados
en estos principios, el pronóstico es benigno. Bibliografía ·
Larocca,
F. E. F: (2008) Síncope vaso-vagal
o disautonomía en letras-uruguay.com ·
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Realidad y los Hechos, Así Hablan
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F. E. F: Lección Número 24 ·
Larocca, F. E. F: (2008) La
Transferencia en la Psicoterapia: Una Revisión del Concepto Freudiano
en letras-uruguay.com · Damasio, A: (2003) Looking for Spinoza: Joy, Sorrow and the Feeling Brain Harcourt |
Dr. Félix E. F. Larocca
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