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Atención al paciente en estadio terminal. Aspectos bioéticos. 
Autores Dres. Laritza M. García M., Vilma  Acosta M., Yoleisy Marante A. y Alberto L. Tamargo

Autores             

INTRODUCCION

El  hombre  con su  condición  de ser social, capacidad que lo     diferencia   el resto de los seres biológicos, conjuntamente al desarrollo de la historia de la humanidad, demostró un crecimiento de sus necesidades y de sus aspiraciones. Todo lo anterior, trajo consigo una evolución en su sistema de valores sociales que se demostró con los cambios presentados a lo largo del desarrollo social en el comportamiento práctico  moral de los hombres.[1]

Desde los tiempos de la antigüedad griega, Aristóteles introdujo el término ética con la finalidad de representar la enseñanza referente a la moral. Aristóteles realizo una reflexión teórica sobre la conducta humana, tratando de definir que es el bien y que es el mal, para así poder juzgar la conducta de los hombres.

La ética partiendo del reconocimiento de la existencia de la historia de la moral, también reconoce que ha existido diversidad de morales, con sus valores, principios y normas. Por esto, la ética es la ciencia que estudia la moral.[2]

La ética médica es una manifestación de la ética en general y se refiere principalmente a los principios y normas que regulan la conducta del personal de la salud.

La ética médica exige del médico un autoperfeccionamiento moral, reflexiones éticas independientes y una cultura ética. Además, inculca en cada médico la conciencia personal de su deber profesional y su responsabilidad moral. La ética médica se ha basado en principios fundamentales, no dañar y hacer bien. Desde finales del siglo XIX se exigió el cumplimiento de estos principios por todos los profesionales de la salud.[3]

El término bioética lo introdujo por primera vez Van Rensselaer Potter en 1971, quien la concibió como “ciencia de la supervivencia”, creando un puente entre las ciencias naturales y humanísticas, con el objetivo de enfrentar la solución de los problemas ecológicos del mundo, a través de un entendimiento y mentalidad ética de las relaciones entre los hombres y la naturaleza.[4]

La bioética es el conocimiento y acción multidisciplinaria para resolver los problemas éticos que la ciencia y la tecnología ofrecen en la atención y el cuidado de la vida y la salud, aborda la ética médica, pero también comprende los problemas relacionados con valores que surgen de todas las ramas de la salud y los vinculados a la salud mental.[5] Por tanto, la ética médica trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente, los cuales a su vez se han hecho más profundos y extendidos a la relación médico, familia y comunidad.

Los médicos siguieron los principios tradicionales de la ética médica, sin embargo a estos se añadieron tres nuevos: la autonomía, la justicia y la beneficencia (hacer el bien).

Los médicos durante años cumplieron el principio de beneficencia y no maleficencia, se atuvieron a una jerarquía de valores, con la finalidad de salvar la vida del paciente, se justificaban producirles molestias, dolores y agresiones que dejaban secuelas en su cuerpo. En 1948, la Asamblea General de la Asociación Médica en Ginebra, adopta el Juramento de Fidelidad Profesional donde entre otras cosas se expresan los deberes de consagración médica y se censuran las conductas antiéticas, resaltando las cualidades y características que deben primar en el profesional, así como durante el ejercicio de su profesión. Otro aspecto importante, como son los derechos del paciente quedó establecido, en 1981, en la Declaración de Lisboa adoptada por la XXXIV Asamblea Médica Mundial de Portugal. Con vista a proteger los derechos humanos se adoptó  la bioética con una máxima importancia y como reto internacional, en la 93 Conferencia Interparlamentaria de Madrid, en 1995.

Actualmente, el médico no tiene derecho a imponer su jerarquía personal, siendo el paciente quién debe decidir ante una determinada situación, las acciones de salud que se le pueden realizar con el objetivo de salvar su vida, cumpliéndose así con el objetivo de salvar su vida, cumpliendo así el principio de automía. Relacionado a esta situación, es importante la información al paciente por el médico acerca de los pros y los contras de esas decisiones para mantener su salud, lográndose obtener del paciente el consentimiento informado, ofreciéndole una información compresible y relevante, permitiéndole participar en la toma de decisiones que le atañen donde tiene un papel importante la relación médico-paciente.

La beneficencia es la guía de la conducta y el primer deber del médico. El derecho de autonomía del paciente con frecuencia es imprescindible para lograr esa beneficencia en relación con la salud.

El respeto de la autonomía y privacidad del individuo se relacionan estrechamente con la relación médico-paciente, en la cual surge un cúmulo de información brindada por el paciente sobre la cual se debe guardar reserva y discreción, constituyendo esta la base del secreto profesional, reflejando el aspecto moral y jurídico[6],[7]

El médico en su labor diaria, se basa en el problema ético del cumplimiento de las normas sociales y de las necesidades individuales, al tratar al enfermo, curarlo y devolverlo a la sociedad. Para lograr este éxito ocupa un lugar importante, la práctica de una buena comunicación a través de una relación médico-paciente adecuada.

En nuestro país, el desarrollo de la relación médico-paciente constituye un factor de gran importancia en el nivel de atención primaria, al ser esta la puerta de entrada al SNS, donde tienen una actuación protagonista el médico y la enfermera de la familia en el cumplimiento de su papel de “guardianes de la salud” de la población[8]. Un ejemplo de esto es la relación con un paciente que presenta una enfermedad terminal y requiere determinados cuidados y atención por parte de profesionales de la salud que estén en su cabecera y entre los cuales y sus familiares es necesaria una buena comunicación.

En estos casos, se necesita de una mayor compresión del problema también por parte de sus familiares, para poder brindarle al enfermo en fase terminal una muerte humana y digna.

La creación de una estrecha relación médico-paciente-familia, beneficia a todos los implicados, incluyendo a los profesionales de la salud, ya que la familia es el principal administrador de cuidados frente a la enfermedad. Ante esta situación, es preciso dedicar tiempo para explicar tanto al enfermo como a familiares el suceso que se desencadenará y prepararlos para como poder enfrentar dicho suceso, puesto que la muerte es una consecuencia final de la existencia y con frecuencias suceden resistencias de aceptación ante su desencadenamiento. Esto sucede debido a que con frecuencia durante la vida no nos preparamos, en el seno de la familia, para enfrentar la muerte como colofón de la historia natural de la vida.

Consideramos que ante estos momentos penosos de la vida, donde la muerte es conocido será el desenlace final de un familiar querido, es de suma importancia la relación médico-paciente-familiar y dentro del desarrollo de ella, la comunicación que sea capaz de lograr el médico con el paciente, familiares y el entorno que los rodea.

Constituyendo la atención al paciente en estudio terminal, una de las actividades específicas del MGI, nos motivamos a reflexionar sobre algunos de los aspectos bioéticos de importancia en el manejo de estos pacientes.

OBJETIVOS

General:

1. Analizar los aspectos bioéticos relacionados con la atención  del paciente en estadio terminal en la Atención Primaria de Salud.

Específicos:

1. Valorar la importancia del cumplimiento de los principios de la bioética por el profesional de la Salud en la atención del paciente en estadio terminal.

2. Describir las funciones del profesional de la salud y la familia con estos pacientes.

DESARROLLO:

Actualmente la medicina enfrenta ante la sociedad una gran cantidad de conflictos y problemas complejos y difíciles, como es la atención a los enfermos en estadio terminal. Este estado clínico que provoca expectativa de muerte en plazo breve, se presenta como el proceso evolutivo final de enfermedades tales como: cáncer, enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central, cirrosis hepática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Accidentes Cerebrovasculares, coronario cardioesclerosis y el daño vascular arterioesclerótico sistémico, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, entre otros.

En nuestro país, con los avances sociales en el sector de la salud y el desarrollo y perfeccionamiento del programa del Médico y la Enfermera de la Familia, lo cual ha permitido la presencia de un médico de cabecera, facilita el cumplimiento de los principios bioético

de respeto a la autonomía, integridad y dignidad del moribundo, con la garantía de una atención integral en el seno de su hogar (9).

Ante un paciente en este estado, es de vital importancia el trabajo que deberá realizar el médico con el enfermo y sus familiares. El médico hará participe de la enfermedad con una imagen real a los familiares y realizará una valoración de cómo hacer posible darle información de su enfermedad al paciente para lograr el consentimiento informado.

Al individualizar a cada paciente se encontrarán diversas circunstancias que permitirán valorar el momento de brindar información sobre su salud como: la edad, la cultura, el entorno familiar, el sentido que ha tenido o tiene su vida, entre otros. En algunas oportunidades el paciente no pide mucha información y adopta posturas pasivas ante determinados acontecimientos de su enfermedad, lo cual nos pudiera dar la visión de que no tiene conocimiento de  la información suficiente y que a su vez esto pudiera ser la causa de dificultades en una relación médico-paciente mas  estrecha.

También pueden presentarse situaciones que limiten el consentimiento informado del paciente, como son las siguientes:

• Limitación de la comprensión de la información a familiares, sobre todo los mas cercanos al enfermo.

• Cuando el derecho de autonomía por parte de familiares limita a que el paciente pueda beneficiarse de determinados métodos o procedimientos diagnósticos.

• Rechazo a terapéuticas imprescindibles para la vida.

Debemos considerar que el paciente durante toda su enfermedad pasa por diferentes momentos o etapas causantes con frecuencias del deterioro la calidad de vida del mismo, lo cual limita del derecho de autonomía al enfermo. El médico plenamente consciente de la atención que necesita el enfermo, incluyendo no sólo los aspectos biológicos de la enfermedad sino también los de índoles psicológicos y sociales, valora de conjunto  los sentimientos del paciente y su familia, para poder  brindar con mayor calidad una asistencia médica esmerada a estos enfermos.

Es sumamente importante una estrecha relación médico-paciente y la comunicación entre ellos. Íntimamente ligada a la información brindada al paciente se encuentra el consentimiento. Así en entrevistas e interrogatorios con el enfermo, el médico guarda con reserva lo comunicado, constituyendo esto la base del secreto profesional.

El médico actúa cuidadoso y cautelosamente al seleccionar el momento de brindar una información, tanto al paciente en estadio terminal como a sus familiares, puesto que esto generalmente es  traumático y muy doloroso para todos.

Estos pacientes en la etapa terminal de su vida, sea cual sea su enfermedad, requieren de cuidados por los profesionales de la salud. Generalmente cuando no son necesarios los cuidados hospitalarios, estos son ingresados en el hogar con la estricta vigilancia del médico y la enfermara de la familia. En el hogar o en el consultorio, se enfrentan a estos pacientes manteniéndose claros los conceptos de la privacidad en sus preguntas, respectar sus expresiones y silencios, así como no tener prisa, ni tampoco demostrarla ante el paciente y familiares .

En algunas oportunidades, los profesionales se resisten a considerar a los pacientes con una enfermedad terminal, como personas en quienes todos los recursos fueron agotados, y esto llega a producir la sensación tan angustiosa de impotencia. Esta situación con frecuencia puede desencadenar el hecho esperanzador en el paciente terminal y familiares, de la existencia de una posibilidad de curación, lo cual es verdaderamente imposible; y lejos de esto ocasiona ansiedad, miedo, inseguridad, desconfianza y frustración en el paciente y familiares.

Al profesional de la salud le corresponde, ante estos pacientes en estadio terminal, ser capaces de aliviar, consolar y tranquilizar; no olvidando la frase de Trudeau: “curar a veces, mejorar a menudo y consolar siempre”.

Es importante, que a través de las relaciones médico-paciente-familia, brindarle al enfermo en fase terminal una sensación de confort, bienestar y tratar de cubrir sus necesidades básicas, el cuidado de su imagen física, las demandas de afecto, las reacciones psicológicas y las necesidades de comunicación. Para poder cumplir y poder darle al paciente estas necesidades, es importante la función que sea capaz de cumplir la familia, ya que esta es la principal administradora de cuidados frente a las enfermedades.

Ante la familia el médico actúa con respeto en sus expresiones y conducta personal y cuidado con todas aquellas acciones que pongan en peligro la confianza depositada en él. Todas las acciones a realizar serán con el propósito de promover una mejor salud familiar. En el entorno familiar, el médico y enfermera de la familia fortalecen y desarrollan la simpatía y la confianza, la capacidad de ser receptivos y acogedores, bondadosos y humanos.

Todas las intervenciones efectuadas en estos pacientes terminales, sean diagnósticas y de rehabilitación, se realizan con el objetivo de aumentar la auto-estima del paciente, identificar los factores que pueden ser controlados por el paciente, aumentar su control sobre el entorno y su autonomía, involucrarlos en las decisiones familiares, reducir su soledad y aislamiento, minimizar su tensión emocional y tratar la depresión y el miedo.

CONCLUSIONES

1. El Programa del Médico y Enfermera de la Familia garantiza el cumplimiento de los principios éticos.

2. La práctica de los principios bioéticos contribuye a una mejor atención al paciente terminal. “No dañar y hacer el bien”.

3. El médico identificará el momento apropiado para informar de la enfermedad, con una buena relación médico-paciente-familia.

BIBLIOGRAFIA

[1] Amaro Cano, M.C. “El hombre como ser Biopsicosocial”. Tema II. En: Sánchez, L; Amaro, MC; Cruz, N; y Barriuso,  A.  Introducción a la  Medicina General Integral. Libro de Texto. ECIMED. La Habana, 2001.

[2] Amaro Cano, M.C. “Ética y Moral. Teoría y práctica”. Tema V. En: Sánchez, L; Amaro, M.C; Cruz, N; y Barriuso, A. Introducción a la Medicina General Integral. Libro de Texto. ECIMED. La Habana, 2001.

[3] MINSAP. Principios de “Ética Médica en Cuba. 2002. Pp. 1-5.

     a. Pérez Cárdenas, M.E; Flores Rodríguez, IL; Singh, C; Paredes Rodríguez, G. “Ética Médica y bioética. Perspectiva filosófica”.En: Colectivo de Autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Libro de Texto. ECIMED. La Habana, 2000.

[4] Bioética en América Latina y el Caribe. Seminario Taller. Santiago de Chile. 1995.

[5] Alonso, D; Smith, W. Ética y Dermatología Médica. Texto básico. Editorial Pueblo y Educación. La Habana, 1987.

[6] Acosta Sariego JR. Bioética desde una perspectiva cubana. Tercera Parte: Etica Médica. Centro Félix Varela. La Habana, 1997. P.p 105-192.

[7] MINSAP. Carpeta Metodológica. La Habana, 2001.

[8] Amaro Cano. M.C. “Etica en la Atención Primaria de Salud” Cap.2. En: Alvarez Sintes, R. Temas de Medicina General Integral. Volumen I. ECIMED. La Habana, 2001.

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