Investigación del diseño de un programa de 

salud intercultural para Indígenas. 

Bases para una propuesta de un Seguro Indígena.
Guillermo Davinson - Ivonne Jélvez - Sergio Yánez

I.- Presentación

El informe que se presenta a continuación, da cuenta de una investigación realizada entre los meses de Agosto, 1996 y Enero, 1997, la que fue solicitada por la Dirección Nacional de la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena (CONADI) en convenio con el Instituto de Estudios Indígenas, bajo la denominación: "Diagnostico y propuesta de Sistema de Salud Intercultural para Indígenas".

Los objetivos del estudio solicitado, apuntaban fundamentalmente a:

Elaborar y proponer el diseño de un sistema intercultural de atención de salud que cubra de manera integral las necesidades de la población indígena, facilitando la relación entre sistemas de conocimientos y concepciones de salud - enfermedad y mejorando la cobertura y calidad de la atención.

Entre los objetivos específicos se cuentan:

1.- Obtención, procesamiento y entrega de antecedentes demográficos, socioeconómicos y previsionales, que posibiliten dimensionar las características y el costo de un seguro de muerte o accidente de un grupo familiar indígena rural de la IX región.

2.- Diseñar una propuesta de salud intercultural que considere la participación de especialistas tradicionales en la prestación de servicios de salud; el desarrollo de una estrategia comunitario centrado en el fortalecimiento del sistema de atención primaria de salud; la ampliación del trabajo y formación de salud preventiva en relación a la salud curativa, a través de prácticas educativas y participativas, la profundización y mejoramiento de la cobertura y calidad de la atención del sistema convencional a través de mejoras en tratamientos en los casos de emergencia, atención en población en riesgo y tratamientos a crónicos en sus comunidades de origen.

3.- Recopilar y sistematizar las respuestas, comentarios, acuerdos y conclusiones de machi y especialistas en medicina tradicional si las hubiese en relación a la factibilidad de implementación del diseño del sistema de salud intercultural propuesto, con el objetivo de hacer los ajustes pertinentes o cancelar la iniciativa si no hubiera aceptación de ella.

A partir de los objetivos propuestos por el estudio, el equipo realiza algunas actividades tendientes a materializarlos, dentro de los cuales destacan:

La conformación del equipo de trabajo que incluye la distribución de tareas y calendarización de actividades además de otros aspectos administrativos. De esta manera se procede a:

1.- Asistencia a reuniones de los consultores con el equipo del Instituto de Estudios Indígenas donde se procede a la definición de aspectos operativos y resolución de éstos. Respecto a esto último, es importante señalar que por razones de firma de convenio el traspaso de recursos financieros dificultó el normal inicio de operaciones, particularmente en lo dice relación con la realización a salidas a terreno. Este aspecto fue resuelto a fines del mes de Septiembre.

2.- Revisión bibliográfica y sistematización de información para así conformar el marco conceptual en la cual se sitúa el estudio. Al respecto cabe destacar que el material revisado, que consta de literatura científica y documentos de trabajo, es de vigencia acotada, y da cuenta de experiencias desarrolladas en Latinoamérica y particularmente en Chile, donde el Servicio de Salud de la Araucanía en conjunto con otras instituciones del área, como la Cooperación Italiana y algunas ONG han realizado importantes aportes en el ámbito de la implementación de acciones e investigación.

3.- Entrevistas con algunos informantes claves de las áreas técnicas de previsión y salud y de representantes de las comunidades (líderes y agentes tradicionales), principalmente de las comunas de Lautaro, Padre las Casas, Imperial, Galvarino, Saavedra y Teodoro Schmidt. Estas se hicieron con el objeto de obtener datos que permitan determinar los principales problemas y necesidades apreciados en ambos niveles y las expectativas que surgen de éstos, para avanzar en el análisis de la factibilidad de las propuestas reseñadas en el estudio y las propuestas pertinentes que pudieran llegar a generarse.

Dentro de las actividades que dicen relación con la obtención de información referida al tema previsional mapuche, se cuenta las entrevistas a funcionarios vinculados al Instituto de Normalización Previsional y Compañías de Seguros en la ciudad de Temuco, lo cual en una primera etapa permitió programar un Taller donde asistieron personeros de ambas Instituciones.

Respecto al objetivo de obtención, procesamiento y entrega de antecedentes demográficos, socioeconómicos y previsionales, que posibiliten dimensionar las características y el costo de un seguro de muerte o accidente de un grupo familiar indígena rural de la IX región, ha sido posible establecer los contactos necesarios con el Instituto de Normalización Previsional, el Servicio de Salud de la Araucanía, y dos compañías de Seguros todas de la IX región, a fin de obtener en el mediano plazo los antecedentes estadísticos solicitados por la consultoría.

4.- Diseño y aplicación de un instrumento de recolección de datos con el objeto de conocer la percepción de los habitantes de comunidades indígenas a la aplicación de un sistema de seguro privado en comunidades.

Otro de los mecanismos utilizados para la obtención de información en los ámbitos de previsión y salud fue la implementación de dos reuniones encuentros el día 15 de Octubre. El primero se realizó a las 10 hrs. AM, con representantes de instituciones estatales y privadas relacionadas al tema previsional y el segundo a las 15 hrs. PM. En éste último participaron facilitadores interculturales, representantes de la comunidad y personas con experiencia en el desarrollo de acciones e investigación en el área de la interculturalidad en salud.

También se ha asistido a otros eventos y reuniones en los que la temática de la Salud constituía uno de los temas convocante, destacando entre estos el Wallmapu che Trapumay ñi Lawen: "Primer Encuentro Nacional: Salud y Pueblos Indígenas (Hacia una Política Nacional Intercultural)", organizado y auspiciado por el Servicio de Salud Araucanía, la Municipalidad de Saavedra y el Ministerio de Salud y patrocinado por las siguientes Instituciones: CONADI, Centro de Estudios y Documentación Mapuche Liwen, Coordinadora de Mujeres Mapuche, Policlínico Metodista, Facultad de medicina UFRO, Organización Panamericana de la Salud. OPS e Instituto de Estudios Indígenas. UFRO. Este evento, se llevo a cabo entre los días 4 y 8 de Noviembre y tuvo la importancia de convocar una alta presencia de población indígena de todo el país, principalmente mapuche.

Chile, como otros países de Latinoamérica constituye un espacio pluriétnico, marcado por la coexistencia de distintos grupos étnicos ¹ caracterizados por visiones particulares de entender el mundo y actuar frente a él, situación que en el ámbito de la salud-enfermedad, se manifiesta en la coexistencia de diversas formas de abordar el tema. De esta manera cuando estamos frente a una determinada cultura, nos encontramos frente a diversas creencias, conocimientos, percepciones y prácticas terapéuticas, validadas socialmente por quienes la sustentan.

La relación entre salud y cultura ha sido resaltada y explicada por diversos autores, entre los que podemos mencionar a Pedersen, quien señala: "En todas las sociedades humanas y en todos los tiempos y lugares, las enfermedades han generado alguna forma de respuesta dirigida a interpretar, controlar, prevenir, tratar o reparar el daño, la lesión, la enfermedad o la muerte" (Pedersen 1989:6).

Luis Pereira Silva, sostiene por su parte: "Las nociones de cuerpo, enfermedad y salud son construidas culturalmente, debiendo el antropólogo buscar el justo sentido que para las personas tienen, como único medio de poder entender cuales son las estrategias sociales en los procesos de mantención y de recuperación de la salud". (Pereira Silva, 1993:159)

Ambos autores apuntan a la universalidad del fenómeno Salud - Enfermedad y a la construcción de formas culturales que pueden ser entendidas bajo el concepto de "sistemas médicos", los que en una primera aproximación pueden entenderse como un conjunto de conocimientos, creencias, técnicas, roles, normas, valores, ideologías, actitudes, costumbres, rituales, símbolos y practicas relativos al ámbito de la salud-enfermedad. (Pedersen 1989). En este contexto, las medicinas son funcionales para quienes las sustentan y han sido validadas a través de generaciones por sus usuarios.

La novena Región de Chile, constituye un espacio representativo de coexistencia entre distintas culturas médicas. En ella encontramos un porcentaje importante de población mapuche, que sin ser mayoritario ² ,debido a la creciente migración forzada a centros urbanos, resulta significativo, dado que lo hace en su entorno tradicional, donde se vive y se recrea la cultura cotidianamente. De esta manera, la presencia de comunidades mapuche confiere a la Región su carácter de territorio reconocido nacionalmente como intercultural, lo que en términos de salud-enfermedad se traduce en un abanico de posibilidades usados por la población para la resolución de los problemas de enfermedad. A groso modo, y de acuerdo a la noción de sistema médico, que constituye una herramienta conceptual adecuada para dar cuenta de la diversidad cultural en el ámbito de la salud enfermedad ³ , encontramos en la región la presencia de tres sistemas principales:

a.- Medicina Tradicional Mapuche, de origen prehispánico (500 A.C. aproximadamente), la cual aunque ha experimentado diversos cambios, como producto del contacto con la cultura hispánica a partir del Siglo XVI, mantiene una matriz cultural dada por ciertos componentes esenciales, como son el modelo etiológico que atribuye la causa de la enfermedades a fuerzas espirituales que operan de acuerdo a una lógica de carácter moral; la forma oral de trasmisión de los conocimientos médicos; la presencia de agentes médicos especializados, como la machi, el lawentuchefe, el ngütanchefe y el dachefe para el tratamiento de las principales enfermedades; el proceso de enseñanza formalizada de estos agentes, las prácticas de iniciación que se realizan de acuerdo a modelos de tipo ancestral, etc." (Citarella et. al. págs. 48-49)

b.- Medicina Occidental o científica, que ocupa un nivel hegemónico en relación a las medicinas restantes, en el sentido de ser la "medicina oficial" de la sociedad nacional, y en general, la que ha alcanzado reconocimiento mundial. Esta deriva de una serie de prácticas traídas por los conquistadores y se complementa posteriormente con los avances que experimenta la ciencia como forma validada socialmente para la obtención de conocimientos en el mundo europeo. Este sistema médico, desde el punto de vista ideológico atribuye las enfermedades a factores biológicos tales como las agresiones de microorganismos patógenos, contagios epidemiológicos, mutaciones genéticas, modificaciones patológicas de las células, componentes bioquímicos, etc.

Entre sus agentes podemos identificar médicos, dentistas, enfermeras, matronas, nutricionistas, kinesiólogos, tecnólogos médicos y personal paramédico, los cuales se ordenan en el sistema jerárquicamente y son formados a través de un proceso de enseñanza institucional formal. En lo que respecta a sus prácticas, éstas se sustentan de diversas tecnologías diagnósticas y de tratamiento, incluyendo una amplia gama de materia médica elaborada por la Industria Farmacéutica.

c) Medicina Popular. Surge del contacto hispano-indígena y sigue un desarrollo propio, incorporando elementos de religiosidad en sus distintas vertientes (católica o evangélica) y elementos popularizados de la medicina occidental. Esta se encuentra bastante difundida en los sectores urbano marginales y rurales y se reviste de múltiples formas, de acuerdo a la experiencia particular de cada uno de sus practicantes. Entre éstos podemos citar componedores, yerbateros, quebradores de empacho y santiguadores, que son también bastante consultados por la población mapuche, sobre todo en los sectores rurales, donde llega a ser difícil distinguir las prácticas tradicionales mapuche de las populares.

Desde una perspectiva de estudio o análisis formal, los sistemas señalados se presentan como excluyentes y alternativos, sin embargo en la realidad la población recurre a ellos en forma simultánea y también alternada, como producto de las relaciones interétnicas que se vienen dando a partir de la invasión española (Citarella et. al 1995), generándose una situación de profunda interpelación y contacto, que se manifiesta en situaciones de dependencia hacia el sistema oficial de salud, o bien en complementariedad de prácticas, principalmente en los niveles caseros de la población mapuche y urbano marginal, donde se combinan técnicas y prácticas de varias medicinas, sin que necesariamente se perciba la adhesión específica a éstos mismos. También es posible encontrar esta complementariedad en el ámbito de la recurrencia a agentes médicos o "itinerario terapéutico" para el tratamiento especializado de algunas enfermedades, situación que puede apreciarse en el siguiente cuadro que da cuenta de la consulta a los diversos sistemas médicos seguido por 78 personas en el sector rural mapuche conocido como Valle de Chol-Chol, Comuna de Imperial y en Santa Rosa, sector urbano marginal de la ciudad de Temuco.

El cuadro entre otras cosas da cuenta de una creciente recurrencia por parte de la población mapuche al sistema de salud occidental, ya sea complementando especialistas de la medicina tradicional mapuche o de la medicina popular, como en forma exclusiva. También se desprende de la lectura de los datos del cuadro que la complementariedad de recursos es hecho por la gente de acuerdo diferentes variables entre las que podrían influir grado de identidad y de mantención de la cultura, así como situaciones de orden económico, dado que los servicios prestados por los agentes tradicionales tienen costos fluctuantes de acuerdo al especialista, tipo de enfermedad y procedimientos a utilizar para lograr la curación, en tanto que los de la medicina occidental, proporciona servicios gratuitos en los espacios dependientes de los municipios y del Servicio Nacional de Salud.

La recurrencia de las poblaciones indígenas al sistema médico occidental data de mucho tiempo, y como se puede apreciar, responde entre otras cosas a una necesidad que se genera de un proceso de adaptación cultural, lo que se evidencia en el hecho demostrado por diversas investigaciones, de que agentes de la Medicina Tradicional y particularmente las machi, derivan pacientes a especialistas de la medicina occidental, situación que se sustenta de un acontecimiento histórico ampliamente conocido. Cuando se produce el encuentro Hispano-Indígena en América a partir de fines del Siglo XVU, la invasión no solo trae consigo guerra y sometimiento de las poblaciones originarias, también se introducen enfermedades y pestes que producen un efecto desvastador. Al respecto, el antropólogo mexicano Aguirre Beltrán señala:

"Se inicia al punto, un proceso de difusión-dramático por el corto tiempo en que tiene verificación- de los males y patrones de vida del Viejo Mundo por las tierras recién inauguradas y viceversa. Ciertos tipos de morbo, como la viruela, son en verdad asolantes para los indios; a diferencia de lo que sucede entre españoles y negros, quienes padecen formas menos malignas de enfermedad y si bien en algunos casos, como en la sífilis, expresan una morbilidad elevada, pocos son los que perecen. Los indios en cambio, son compelidos a desarrollar, en unos cuantos lustros, barreras de inmunidad frente a padecimientos exóticos en condiciones harto desfavorables por el estado de inanición y desconsuelo que acarrea el status y el rol de colonizado." (Capítulo II, pp. 46)

En el contexto de la sociedad mapuche, que contaba con los especialistas médicos y recursos terapéuticos que permitieron hasta entonces tratar en forma efectiva un espectro de enfermedades reconocidas, aparecen patologías nuevas, desconocidas para sus especialistas médicos, lo que incrementa la clasificación original constituida por tres tipos:

- rekutran: enfermedades leves y agudas desencadenadas por causas naturales como heridas, desequilibrios en la alimentación y exposición prolongada a factores climáticos.

- wenu kutran: enfermedades causadas por la Divinidad o los espíritus protectores a las machi y longko por transgresiones rituales o a la personas comunes y corrientes como castigo por no respetar los preceptos de la comunidad.

- weda kutran: enfermedades provocadas por seres humanos y/ o espirituales malignos como kalku o brujo y wekufu

Con la aparición de nuevas enfermedades traídas por los españoles y cuya medicina no contaba con los recursos para combatirlas, se genera una nueva clasificación que establece dos amplias categorías: mapuche kutran, que incluye los tres tipos vistos anteriormente y wingka kutran, que incluye enfermedades como la Tuberculosis, las cuales deben ser tratadas en los Hospitales.

Las anteriores pasan a constituir subcategorías de una nueva categoría: mapuche kutran o enfermedades mapuche que se contrapone a las introducidas, clasificadas como wingka kutran y que requieren de los Servicios de la Medicina Occidental, las cuales en repetidas ocasiones, según dan cuenta diversas investigaciones y datos de terreno, son detectadas por la machi en términos de exclusión de su campo de acción, vale decir reconocidas como no pertenecientes a la categoría mapuche kutran por lo que se produce la derivación.

Aunque desde los especialistas tradicionales mapuche se producen derivaciones, su relación con los profesionales de la Salud del Sistema Médico Oficial se ha caracterizado por el conflicto, particularmente desde el sistema oficial hacia los especialistas y prácticas tradicionales, situación que se relaciona con el carácter que en términos generales asume la relación interétnica. En Chile, la tendencia del estado ha sido el desconocimiento de la existencia de otros pueblos, a los cuales ha sometido a su legalidad sin reconocer sus especificidades culturales, originando en éstos, pérdida de autoestima, cambios adaptativos y situaciones de dependencia frente a la sociedad dominante debido a la pérdida de recursos propios para resolver sus principales problemas. Esta situación se intensifica en el período de la Dictadura militar, cuando la legislación apunta a la enajenación de las comunidades y al desconocimiento de distintas culturas dentro del territorio nacional, situación que se expresa en la realización del censo de 1982, que no contempla categorías para determinar el numero de población indígena.

Por otra parte, si nos atenemos al hecho de que la población mapuche acude a los servicios de atención en salud proporcionados por la medicina oficial, y que tiene demandas frente a éstos, tanto en los niveles locales donde funcionan Postas para la implementación de acciones de Atención Primaria, como para los niveles secundarios y terciarios en Consultorios y Hospitales de las Comuna y particularmente del Hospital Regional Temuco, encontramos que el estado chileno no cuenta con programas equitativos para toda la población y que los recursos aportados a las poblaciones indígenas y a los sectores socioeconómicos bajos son limitados, situación que se puede apreciar por ejemplo, en las dificultades para consulta a especialidades como Oftalmología, por la escasez de horas de atención, o para someterse a operaciones quirúrgicas y hospitalización debido a la falta de camas.

En relación a lo anterior, los diferentes grupos indígenas del país así como otros grupos socioeconómicos bajos del campo y la ciudad, por su situación de producción para la autosubsistencia o inestabilidad laboral no tienen previsión, lo que limita su acceso a muchos de los beneficios que presta la ciencia moderna y fundamentalmente la medicina privada y como se vera mas adelante, deben enfrentar una serie de problemas que se desprenden de la falta de recursos de los Servicios Publicas de Salud del Estado y de los Municipios.

Además de la falta de recursos que es posible advertir en Postas, Consultorios y Hospitales a los que acceden las personas de menores ingresos, nos encontramos en el caso particular de los mapuche y de los integrantes otras etnías del país, con problemas derivados de la interacción entre dos culturas diferentes; por una lado los integrantes de los equipos de salud formados bajo la perspectiva occidental e hispanohablante y del otro, los usuarios mapuches, quienes sustentan concepciones peculiares en el ámbito de la salud-enfermedad; en la forma de entender la participación de la familia y de la comunidad en tales procesos; y quienes en muchas situaciones, mantienen vigente el uso de una lengua diferente (mapudungun), lo que ocasiona y aumenta la incomunicación.

Los elementos entregados anteriormente son de orden general y pueden complementarse con otros entregados por la investigación. Estos sin embargo, fundamentan o han fundamentado la implementación de algunas acciones desarrolladas por diversas instancias institucionales, como el Servicio de Salud Araucanía y algunas ONG. las que ocuparan un Capitulo importante en esta investigación, por el hecho de representar propuestas y aportes al desarrollo de una perspectiva de trabajo intercultural en Salud.

Referencias:

1 Entre los grupos étnicos de Chile, portadores de distintas culturas, podemos mencionar los aymaras, atacameños, rapanui, mapuches y kawaska.

2 De acuerdo al censo de 1992, la mayor parte de la poblacion mapuche se concentra en la Región

Metropolitana

3 Pedersen define sistema médico como "aquella forma de sentir, interpretar y manejar la situación de

salud enfermedad que está integrada por un substrato particular de conceptos y valores pertenecientes a

una determinada cultura." También señala que "todos los sistemas médicos tienen un conjunto reconocible

y más o menos organizado de tecnologías (materia médica, drogas, hierbas o procedimientos tales como la

adivinación, la cirugía y la acupuntura), practicantes (médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos,

terapistas, brujos, curanderos, hueseros, herbolistas, parteras etc..), integrados en un substrato ideológico

(conceptos, nociones e ideas), que forma parte indisoluble del repertorio cultural de la sociedad. ( Pedersen

1989: pág.6-7.) se ordenan en el sistema jerárquicamente y son formados a través de un proceso de enseñanza institucional formal. En lo que respecta a sus prácticas, éstas se sustentan de diversas tecnologías diagnósticas y de tratamiento, incluyendo una amplia gama de materia médica elaborada por la Industria Farmacéutica.

c) Medicina Popular. Surge del contacto hispano-indígena y sigue un desarrollo propio, incorporando elementos de religiosidad en sus distintas vertientes (católica o evangélica) y elementos popularizados de la medicina occidental. Esta se encuentra bastante difundida en los sectores urbano marginales y rurales y se reviste de múltiples formas, de acuerdo a la experiencia particular de cada uno de sus practicantes. Entre éstos podemos citar componedores, yerbateros, quebradores de empacho y santiguadores, que son también bastante consultados por la población mapuche, sobre todo en los sectores rurales, donde llega a ser difícil distinguir las prácticas tradicionales mapuche de las populares. Desde una perspectiva de estudio o análisis formal, los sistemas señalados se presentan como excluyentes y alternativos, sin embargo en la realidad la población recurre a ellos en forma simultánea y también alternada, como producto de las relaciones interétnicas que se vienen dando a partir de la invasión española (Citarella et. al 1995), generándose una situación de profunda interpelación y contacto, que se manifiesta en situaciones de dependencia hacia el sistema oficial de salud, o bien en complementariedad de prácticas, principalmente en los niveles caseros de la población mapuche y urbano marginal, donde se combinan técnicas y prácticas de varias medicinas, sin que necesariamente se perciba la adhesión específica a éstos mismos. También es posible encontrar esta complementariedad en el ámbito de la recurrencia a agentes médicos o "itinerario terapéutico" para el tratamiento especializado de algunas enfermedades, situación que puede apreciarse en el siguiente cuadro que da cuenta de la consulta a los diversos sistemas médicos seguido por 78 personas en el sector rural mapuche conocido como Valle de Chol-Chol, Comuna de Imperial y en Santa Rosa, sector urbano marginal de la ciudad de Temuco.

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