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Comentarios introductorios al libro
Alucinaciones de Oliver Sacks

por Jesús María Dapena Botero
Médico, psiquiatra y psicoanalista
jesusdapena50@hotmail.com

En el siglo XVI, la alucinación no era aún un concepto claro, se confundía con las mentes, que desvariaban y divagaban –nos dice Sacks[1].

A mí me llama mucho la atención como las raíces del pensamiento popular tienen que ver con las concepciones más antiguas.

Cuando trabajé en urgencias de psiquiatría del Instituto Colombiano de Seguros Sociales, me llamaba la atención como los familiares de ancianos con demencias seniles, que veían reaparecer a sus muertos, decían:

- Es que mi papá está disvariando. – un antioqueñismo por desvariar.

Luque y Villagrán[2] en su libro sobre las nuevas tendencias psicopatología descriptiva nos hablan de que viene de una etimología oscura e indeterminada.

El filólogo, lexicógrafo y etimólogo español Joan Corominas[3] nos remite al latín allucinor, allucinaría, palabras utilizadas en la Roma de Cicerón para la errancia, el engaño, la equivocación, que emergen en unarecta Razón.

Estos signos latinos, inicialmente serían con h y Auto Gelio, pensaría esta etimología así:

Hallucinaria, signo que vendría del prefijo ad = cerca y lucinari = lucido, aunque Barcia lo discute y desmiente porque en el latín allucinari devendría del griego alluso, que remite de nuevo al concepto inicial de Sacks de raigambre ciceroniana, aunque los franceses tomarían más el concepto de Auto Gelio, inscrito en los tiempos del emperador Adriano.

De todas maneras, no olvidemos que el término inglés y francés para la percepción sin objeto, se escribe con h, hallucination, cosa que, también, nos remite aún más a Gelio, que la versión castellana, más de raigambre ciceroniana.

Montau apuesta por una etimología procedente de la expresión ad lucem, como aquello que se convierte en un objeto cercano, que aparece y se manifiesta ante nosotros, lo que nos lleva a una gran confusión en los prolegómenos de la psicopatología, debida a una distinta polisemia del significante, que apenas con Jean-Ettienne Esquirol vendría a convertirse en un concepto científico más claro, menos preconceptual.

En la antigüedad eran fenómenos y experiencias, perfectamente integradas en la cultura, como visiones o revelaciones, a las que se les daría suma importancia, como en el caso de Juana de Arco, con sus encuentros con Santa Catalina de Alejandría y Santa Margarita de Antioquia, de quienes era gran devota, cuando ellas le daban esos mensajes en unión con San Miguel Arcángel, que la lanzarían en el proyecto existencial y en la misión de salvar a Francia de los ingleses, algo semejante a lo que ocurría en el mundo bíblico o en la mitología griega, cuando las alucinaciones podían ser consideradas normales, en la medida que no había un claro concepto de conciencia y se atribuían pensamientos propios a los dioses o a los espíritus[4][5][6][7], un poco en la línea de lo que pasaba con San Agustín de Hipona, Santo Tomás de Aquino, San Juan de la Cruz y Santa Teresa de Ávila, entre otros, quienes pretendieron analizar cuáles de estas experiencias eran meras fantasías y si su procedencia era divina o diabólica[8]. Tenemos bien claro, cómo esta diatriba llevó a Juana de Arco a la hoguera, al ser juzgada como hechicera.

La medicalización del concepto se iniciaría en la Edad de la Razón, en la Época Clásica, cuando surgiera el gran encierro foucaultiano y todo el afán de esa manía clasificatoria, que en su prurito de poner orden a las cosas, se olvidaba de inefabilidad de las esencias[9] [10]; fue, entonces, cuando empezaron a ser fenómenos clínicos o síntomas de varias enfermedades.

Desde entonces se intenta explicar el origen de las alucinaciones, ya sea por las vías:

1- Lo sensorial, como percepción.

2- Lo representativo, como imagen.[11] [12] [13]

Muchas percepciones sin objeto se asocian con ingesta de tóxicos; otras se dan por estimulación eléctrica del tejido cerebral o por deprivación sensorial y se explicarían por la primera teoría, la sensorial; mientras otras tendrían que ver con deseos, temores reprimidos o disfunciones yoicas, lo que iría más en pro de la tesis representacional, más inspirada en la teoría freudiana.

Pero, antes de Freud, un psiquiatra francés, Jean Étienne Dominique Esquirol, quien pasara de Montpellier al Hospital de La Salpêtriere, para formarse con Philippe Pinel, el gran liberador de los locos dentro del manicomio, que daría como alternativa a las cadenas el tratamiento moral, de tal modo que se cumpliesen los ideales revolucionarios de Liberté, égalite y fraternité.

Al lado de Pinel, Esquirol se convertiría en un profundo estudioso de la locura, lo que le llevaría a concebir las visiones y apariciones como fenómenos alucinatorios y fue a él, a quien su discípulo, Jean-PierreFalretle atribuyera la clásica definición de alucinación como percepción sin objeto[14].

Pero, para Oliver Sacks, la definición predilecta sería la de los Principios de Psicología de William James, de 1890, que reza así: Una alucinación es una forma de conciencia estrictamente sensitiva, tan buena y corta como si fuera un objeto real, que tuviéramos delante; sólo que el objeto no está ahí, eso es todo.[15]

Con lo cual, pareciera ser que Sacks, apuesta más por la teoría sensorial, gracias a la influencia de la psicología funcionalista del brillante filósofo estadounidense, quien se dedicara a la psicología, dentro de un pragmatismo y un empirismo radicales, una psicología adaptacionista, estudiosa de las experiencia mental de la conciencia, mediante la introspección.

Para Sacks, quien padece una alucinación tiene una vivencia muy real, que suele producir alarma, ya sea por el contenido de las imágenes y/o porque no existe una validación consensual, al ser tan singularmente subjetiva.

Hay que distinguir las alucinaciones, que se perciben como provenientes de afuera, de las representaciones de las cosas, que podemos hacer en nuestro mundo interior, sin ninguna proyección en el espacio exterior, de tal modo, que a través de cadenas de imágenes, podemos crear verdaderas historias fantásticas de una manera activa, sin la experiencia de pasividad e inermidad, que padece el alucinado, ante perceptos, que surgen autónomamente, sin control por parte de la conciencia; puesto que, cuando las imágenes aparecen más a voluntad, el sujeto tiene cierta tranquilidad, porque, de alguna manera, sabe que las produce.

Para Freud, las alucinaciones serían, más del orden de las representaciones de cosa, que se proyectan inconscientemente.

Pero para psiquiatras clásicos, como Henry Ey es importante distinguir las verdaderas alucinaciones de las pseudoalucinaciones, cuya pantalla proyectiva, por decir algo, queda dentro de los párpados.

Si son ensoñaciones, en el caso de las visuales, a diferencia de las verdaderas alucinaciones ópticas, son imágenes muy claras, como el demonio, que se sienta sobre la tapia del manicomio y a las carcajadas exhibe unos gigantescos genitales, como podría verlo una persona con un trastorno disociativo o una locura histérica, o bien en los fenómenos descritos por Berta Pappenheim, la famosa Anna O. de los historiales de la histeria de Josef Breuer y Sigmund Freud.

De ella, nos dice Breuer, que cultivaba sistemáticamente su soñar diurno al que llamaba su “teatro privado”,además de pasar por un período de sonambulismo persistente, que tal vez ahora, llamaríamos segunda conciencia, en las que la paciente debía entrar en un verdadero estado oniroide o crepuscular, ya que el mismo Breuer nos describe: Existían dos estados de conciencia, enteramente separados, que alternaban entre sí muy a menudo y sin transición, que iban divorciándose más en el transcurso de la enfermedad.

En uno de esos alucinaba, se portaba mal, insultaba, arrojaba almohadas a la gente, arrancaba botones de los cubrecamas y la ropa blanca e indicaba lagunas en el decurso de sus representaciones conscientes.

Durante el estado de gravedad del padre, víctima de un absceso subpleural grave, con altísima fiebre, Anna cayó en un estado de sueño despierto y vio cómo, desde la pared, una serpiente negra descendía al lecho del padre enfermo para morderlo. Ella quiso espantar al animal; pero, se quedó paralizada; presentó una parestesia en el brazo derecho y al mirar sus dedos, éstos se transformaron en pequeñas serpientes, rematadas en calaveras, a cambio de uñas, lo que si seguimos los criterios de Henri Ey[16], sería una verdadera pseudoalucinación visual; cuando este fenómeno desapareció quiso rezar, pero no podía hacer uso de lengua alguna hasta que dio con un verso infantil en inglés, lo que determinó que siguiera hablando en esa lengua.

Pero, al día siguiente, una rama torcida le produjo la ilusión de estar ante una serpiente y cada vez que se enfrentaba con algún objeto sinuoso y ondulado, reaparecía la ilusión de estar ante un ofidio.

Tras la muerte de su idealizado padre, de un ramillete de flores, que la alegraba mucho, veía sólo una flor, se quejaba de no reconocer a las personas, lo cual equivaldría a una pseudoalucinación negativa, al dejar de percibir objetos y de una pseudoprosopoagnosia.

Pero Breuer hubo de viajar, sin ver a la enferma por unos días y a su regreso la encontraría peor, ya que había pasado por un período de completa anorexia, en un estado acompañado de grandes sentimientos de angustia, que la anegaban y en sus ausencias alucinatorias proliferaban figuras terroríficas, calaveras y esqueletos, que si podía comentar, quedaba con la mente clara, tranquila, alegre, dispuesta a trabajar, dibujar o escribir, con pleno uso de razón, para recomenzar los fenómenos alucinatorios al día siguiente, de tal forma que durante el día era una enajenada, asediada por las alucinaciones y en las noches una joven con una plena claridad espiritual[17].

Es de anotar que, según la semiología de la percepción, Henri Ey y cols[18]. son claros en hablarnos de:

Alucinaciones psicosensoriales como verdadera percepciones sin objeto, como fenómenos sensoriales, con todos los atributos de la sensorialidad y la objetividad.

Dentro de las que cabrían:

1- Las visuales, falsas percepciones ópticas, las cuales pueden ser tan elementales como fotopsias, lucecitas o llamaradas, o complejas con figuras, escenas o dibujos decorativos, a veces caleidoscópicos o psicodélicos, como las producidas por la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) del siguiente tipo:

Dichas alucinaciones pueden ser de tamaño natural o minúsculas como las alucinaciones liliputienses o las zoopsias de los síndromes de abstinencia alcohólicos.

2- Las alucinaciones acústicas, a veces se dan con sonidos más o menos agudos (tinnitus) o broncos (acúfenos), como en el caso de un paciente, que me remitieron por una especie de sonido como el de un motor, intermitente, asociado a las contracciones cardíacas, que le impedía dormir y a quien recomendé que visitara al otorrinolaringólogo, porque me sorprendía la coincidencia del sonido con la sístole cardiaca y se descubrió que, alrededor del nervio acústico izquierdo, había una arteria ectópica en espiral, que recubría el nervio, para lo cual había posibilidades quirúrgicas.

Pero también los pacientes pueden oír melodías musicales, aunque la mayoría de las veces son voces claramente localizadas en el espacio, que le hablan directamente al paciente con el uso de la segunda persona pronominal, lo cual se ha considerado patognomónico de la esquizofrenia, a diferencia de los murmullos que se oyen en las pseudoalucinaciones. Wyrsch, nos comentan Ey, Bernard y Brisset, anota que en delirios alcohólicos las voces se refieren al sujeto en tercera persona, como si otros dos emisores de mensajes hablaran de él o hacen comentarios de sus actos.

Entonces podemos colegir que si las pseudoalucinaciones visuales son claras y las alucinaciones psicóticas no lo son, como la paciente, que se irritaba frente a su psiquiatra, quien en su afán de discriminar si se trataba de pseudoalucinaciones o verdaderas alucinaciones, cuando ésta le preguntaba cómo eran los fantasmas, tal como se transcribe en este diálogo:

- Pues fantasmas.

- Pero dígame, ¿cómo son esos fantasmas?

- Fantasmas.
 
- No entiendo.
 
- Pues fantasmas… no, doctora, usted no quiere creerme. Yo me voy entonces… - y salía de la entrevista enfurecida, tras dar un portazo, ante la impotencia de poder transmitir la descripción de una figura clara, cosa que no sucedería con un pseudoalucinado visual, que se recrea en la descripción a la manera de Anna O., quien podía describir a Breuer sus brazos convertidos en serpientes y en vez de uñas contar que veía calaveras en los lechos ungueales.

Las voces en la esquizofrenia pueden insultar, comunicar informaciones, que nada tienen que ver con la realidad fáctica, o ser eco de los pensamientos.

3- Las alucinaciones olfativas o gustativas se presentan en estados confusionales, oniroides o crepusculares, aunque pueden no tener un cotejo clínico tan complejo fenomenológicamente, como en el caso de Miss Lucy, la paciente de Freud, que consultó por olor a quemado y que mediante asociaciones libres logró descubrir, que si bien arrancaba de un juego con los niños de los que era su institutriz, tras la muerte de la madre, detrás estaba el humo del tabaco, en el fumoir de la casa del rico vienés, a quien servía, de quien ella se había enamorado, situación que una vez analizada con Freud le sirvió para decidir volver a Inglaterra y suprimir el deseo, que le suscitaba aquel hombre para no sentirse rechazada si le demostraba su amor y si lo aceptaba no ocupar el lugar de la madre de unos niños a los que tanto quería[19].

Pero también se podrían presentar en las crisis epilépticas uncinadas, que se originan en la región del ungus, en el giro parahipocampal o gancho, que podemos ver en amarillo en esta gráfica:

Esas crisis, que fueran descritas por el famoso neurólogo inglés John Hughlings Jackson (1835-1911), quientendría tan grande influencia en el saber neuropsiquiátrico.

Ey y colaboradores anotan que es raro, que como en el caso de Miss Lucy estas alucinaciones se presenten aisladas, ya que frecuentemente se asocian con alucinaciones cinestésicas y genitales.

4- Las alucinaciones táctiles usualmente son referidas a la piel, ya sea como sensaciones epidérmicas, quemazones, pinchazos, percepciones de animales, que reptan por los tegumentos, o impresiones de frío o humedad.

La intoxicación con cocaína puede producirlas de una forma discontinua, si no se está permanente bajo los efectos de la substancias o pueden ser continuas como también en la intoxicación por cloral, descritas por Magnan, Saury y Clérambault.

Se pueden dar también sensaciones de hormigueo subdérmico, asociados a ideas delirantes de infestación parasitaria, que, muchas veces se asocian con alucinaciones visuales.

5- Las alucinaciones cenestésicas del esquema corporal suelen ser generalizadas, acompañadas de fenómenos de despersonalización, con ideas delirantes de posesión diabólica o de conversión en animales, como es el caso de la licantropía, muchas veces asociadas con trastornos melancólicos como nos lo muestran Freud en su trabajo Una neurosis demoníaca [20]en el siglo XVII o Coll y cols[21]. cuando escriben sobre el caso de una mujer de 66 años, con la historia de un cuadro de una semana de evolución, con conductas agresivas, aparentemente inmotivadas hacia su familia, a la que atacaba como si se tratase de un animal, mientras caminaba en cuatro patas y ladraba como un perro, en especial cuando estaba sola con un solo miembro de la familia.

Dos semanas antes había empezado a sentir temores de estar sola y había rechazado ir a vivir a su propia casa, mientras aducía que había todo un complot hacia ella. También oía ruidos, que ella interpretaba de una forma paranoide.

Una vez ingresada, al hablar de su transformaciones en animal las atribuía a una intervención diabólica, también expresaba fenómenos perceptivos, que podían interpretarse como alucinaciones auditivas, con ruidos ocasionados por espíritus maléficos, procedentes de la otra mitad del mundo, aunque su afecto lucía más bien deprimido, con una hiporexia y pérdida de peso, por lo cual ella misma temía estar enferma, mientras el resto de sus funciones cognitivas permanecían intactas.

Ya la paciente tenía antecedentes de varios ingresos hospitalarios por cuadros depresivos, tratados con electrovulsoterapia y antidepresivos y otros dos episodios de la misma naturaleza, uno con delusiones paranoides y otros con un delirio nihilista, al estilo de los que se presentan en los síndromes de Cotard.

Al principio se consideró un caso de psicosis paranoide, que tratado con fenotiazinas, con poca mejoría en un mes, hasta que se cambió de diagnóstico a una depresión psicótica y se le prescribieron antidepresivos más electroconvulsoterapia, con lo cual desapareció el cuadro y se siguió el tratamiento ambulatorio con antidepresivos.

Los autores comentan que la licantropía es una forma severa de despersonalización, que puede aparecer en distintos cuadros clínicos, tesis, que sustentan apoyados en otros autores[22].

Las alucinaciones genitales se acompañan de experiencias orgásmicas, sensaciones femeninas de ser manoseadas, vivencias de violación directa o a distancia, entre otros fenómenos; lo que lleva muchas veces a que las pacientes se defiendan de los posibles agresores sexuales mediante taponamiento de cavidades naturales, cinturones de castidad y otros adminículos.

6- Las alucinaciones motoras y cinestésicas se dan cuando se sienten en el cuerpo movimientos activos o pasivos,

Las alucinaciones psíquicas o pseudo alucinaciones suelen ser más producto de la imaginación o del pensamiento, que tener que ver con el aparato perceptivo, sin la sensorialidad, que define a las alucinaciones psicosensoriales y pueden aparecer de las siguientes formas:

1- Alucinaciones psíquicas visuales con representaciones escénicas, a la manera de las ensoñaciones, según Haben, o fantasías intensas y extraordinariamente vivas como las descritas por Kandinsky, las cuales son más del orden de lo representativo, de acuerdo con lo que nos enseñan Henri Ey y colaboradores, con representación de recuerdos o visiones interiores artificiosas.

2- Pseudoalucinaciones acústico-verbales a diferencia de las verdaderas alucinaciones auditivas se trata de voces interiores, de murmullos intrapsíquicos, de transmisiones del pensamiento, aún de eco o lectura del pensamiento; pero, el pseudoalucinado lo que hace es ubicar sus pensamientos en un espacio imaginario de la conciencia, como si procedieran de un otro, por lo que semeja el robo del pensamiento; pero nunca hay la nitidez de las alucinaciones acústicas verdaderas, que se dan en las verdaderas psicosis.

Pero, es preciso tener en cuenta otro tipo de percepciones erróneas y/o ilusiones, como las poliopías, que es la percepción múltiple de un mismo objeto, como parte de una lesión o disfunción del sistema nervioso o del aparato visual, tal como es el caso de las diplopias, mucho más frecuentes, en las que el sujeto puede ver doble a un objeto.

Aunque fenómenos como éstos, nos dice Sacks, también podrían ser alucinatorios, al igual que la palinopsia, un fenómeno mucho más raro, el cual consiste en la percepción reiterada de imágenes, tras la desaparición del estímulo que las originó, término que procede de la palabra griega πάλιν (de nuevo) y ὄψις (visión).

Así ciertos sujetos pueden ver en forma recurrente imágenes o escenas, que presenciaron horas o días antes, lo cual suele considerarse más una típica alucinación, que a diferencia de las alucinaciones esquizofrénicas, no ocasionan respuestas emocionales intensas y se las identifica como parte de escenas de la vida cotidiana, que se repiten como si fueran ecos visuales.

Lo que me recuerda una ocasión en que fui con una joven esquizofrénica a ver la película surrealista checoslovaca de Jaromil Jireš, de 1970, Valeria y los vampiros

Así pueden implantarse electrodos en pacientes con epilepsia intratable, que requieren intervención quirúrgica, que permitan definir las partes del cerebro responsables de distintos tipos de alucinaciones; por ejemplo en la corteza infratemporal derecha, que participa en la percepción de caras o prosopognosia, reconocimiento positivo de rostros, a diferencia de la prosopoagnosia, que lo impide, un problema, que padecía el propio Sacks.

Mientras la zona que capta la Gestalt visual de la palabra es la circunvolución fusiforme, que, si se estimula pude dar lugar a alucinaciones de letras o aparición de palabras y la podemos ver aquí:

En la clasificación de síntomas positivos o negativos en la esquizofrenia, las alucinaciones pertenecerían a la primera categoría.

Sacks se pregunta hasta qué punto las alucinaciones podrían haber dado lugar al arte, al folklore o aún a las religiones mismas, ya que los dibujos geométricos, que preceden a un ataque migrañoso, podrían tener que ver con el arte primitivo o podrían haber tenido efectos en la historia de Lewis Carroll, que pudieron ser transcritos en Alicia en el país de la maravillas.

Las alucinaciones liliputienses pudieron dar lugar a elfos, diablillos y hadas de la cultura popular.

Ya en 1845, Alexandre Bierre de Boismont, veinte años antes de la publicación de Carroll, psiquiatra francés publicaría su estudio Des Hallucinations, ouHistoireraisonnée des apparitions, des visions, des songes, de l'extase, du magnétisme et du somnambulisme, obra en la que consideró el papel significativo de las alucinaciones en la historia psicológica de la humanidad y algunos antropólogos como el estadounidense Weston La Barre (1911-1996) y Richard Evans Schultes, un biólogo bostoniano, quien se dedicó a la etnobotánica y al estudio de la farmacología de los alucinógenos en Latinoamérica documentaron el papel de las alucinaciones en las sociedad humana.

Sacks nos advierte que poco nos hablará de los sueños, como intentos alucinatorios de realización de deseos, aunque advierte de la creatividad imaginativa de los sueños y de la fantasía, que podrían compartir mecanismos neurofisiológicos con las alucinaciones, como fenómenos únicos y especiales de la conciencia y de la vida mental, que se presentan a menudo en la esquizofrenia, que ameritarían otro estudio particular y anota que más bien va a dedicarse a las alucinaciones en las psicosis, que se dan por síndromes cerebrales orgánicos o en psicosis transitorias, asociadas con delirios, epilepsias, consumo de psicoactivos y algunas otras enfermedades, que los pacientes tratan de ocultar por el temor a ser tildados de locos en la cultura occidental actual, en la que hay no hay la mistificación e idealización de los fenómenos alucinatorios, como estados de conciencia especiales y privilegiados, que se buscan a través de prácticas ascéticas, meditación, el uso de psicotóxicos o por soledad, aunque él agradece a la vida, que se haya encontrado con pacientes y gentes, que ha querido compartir ese tipo de experiencias personales con él, para tratar de hacer una historia natural de las alucinaciones, como parte integrante de la condición humana.

Notas:

El neurólogo y escritor Oliver Sacks otorga atención al síndrome de Charles Bonnet. Esto es, cuando las personas con discapacidad visual experimentan alucinaciones lúcidas. Describe las experiencias de sus pacientes con conmovedores detalles y nos acompaña a través de la biología de este fenómeno muy poco tratado.

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