Introducción
Uno
de los primeros conocimientos que se imparten al novicio en el
entendimiento de la Anorexia Nervosa, es que es un término incorrecto, ya
que quienes la sufren no tienen “anorexia” ---
“an orexis” --- del
griego, falta de apetito ---- Porque apetito tienen. Ni es nerviosa, ya
que los pacientes no están inquietos, ansiosos, o agitados --- de hecho,
las pacientes se sienten enormemente felices en su estado de caquexia
aparente.
Otro
de los conocimientos de importancia que, desde el principio se imparte a
quienes desean especializarse en las ciencias médicas, es que siempre se
trata el paciente y no el diagnóstico que se le asigna.
Conocimiento
éste que muy frecuentemente se ignora… Muy a menudo, los médicos,
tratan las “anorexias” y las”bulimias”, ignorando al paciente interior.
El
propósito de este artículo es de ilustrar, como la terminología que
caracteriza una enfermedad, puede, a veces determinar el curso del
tratamiento de la misma con resultados desafortunados.
En
un caso, reciente, tuvimos la oportunidad de tratar a una paciente, víctima
de la anorexia nervosa, que sufrió consecuencias adversas por el uso de
medicinas recetadas que afectaran las respuestas normales de su hipotálamo,
luego de que éste fuera lesionado por las maniobras de sus médicos.
Estudios
en la relación que existe entre la anorexia nervosa y la disfunción del
hipotálamo
Este
estudio, en su estructura, se divide en dos partes.
La
primera parte
cubre la discusión de algunos hechos fundamentales que se relacionan al
entendimiento de la anorexia nervosa y su pato-fisiología. Donde también
se ilustran mecanismos básicos de funciones del hipotálamo cuyos efectos
pueden ampliarse aún al entendimiento y al manejo de la obesidad y el
sobrepeso.
La
segunda parte
cubre aspectos básicos del tratamiento de una mujer víctima de la
anorexia nervosa, con atención dedicada a aspectos de la función del
hipotálamo en la manera que a todos influye.
Metodología
Para
nosotros, es axiomático, que para analizar, cuidar víctimas y entender
las vicisitudes del cuadro clínico de la anorexia nervosa el terapeuta
debe de estar versado en todos
los aspectos de la medicina psicosomática y, especialmente, en el
entendimiento profundo de las funciones del hipotálamo cerebral.
El
terapeuta no puede ser, simplemente, un “consejero”.
Ahora,
introducimos, el hipotálamo cerebral.
Pesando
4g, el hipotálamo está localizado detrás de los ojos, directamente
debajo del tálamo y encima de la glándula pituitaria.
Regulador
virtual de todas las funciones vitales necesarias para la supervivencia y
la reproducción, este centro también controla los elementos responsables
para inducir la acumulación de peso y para la pérdida del mismo en los
animales que lo poseen.
El caso de SB
Una
mujer casada de casi veinticinco años desarrolló un cuadro de anorexia
nervosa del tipo restrictivo siguiendo un embarazo que culminara en el
nacimiento de un niño normal.
Su
precario bajo peso, consecuencia de la reducción de alimentos, después
de un segundo embarazo, resultó en dos internamientos en clínicas
privadas para restablecer las libras --- perdidas, como consecuencia de la
restricción dietética auto-impuesta.
Durante
el primer internamiento, y pesando sólo 86.5 lb. La paciente, quien aún
en una condición de ostensible caquexia, todavía era capaz de lactación
abundante, cesó, por indicación profesional, de darle el seno al bebé
para poder tomar los medicamentos que le recetaran los médicos quienes
entonces la atendieran:
-
Periactin (Cyproheptadine) Un compuesto antihistamínico que algunos médicos utilizan para estimular el apetito en pacientes de bajo peso. Pero un medicamento que puede, como efecto secundario, producir pérdida del apetito.
-
Zyprexa (Olanzapine) Tranquilizador de orden mayor indicado para los trastornos psicóticos de la mayor severidad, como lo es la esquizofrenia.
-
Risperdal (Risperidone) Agente farmacológico de acciones, complicaciones, efectos secundarios e indicaciones idénticas a los de la Zyprexa.
Presumiblemente
estos últimos dos agentes farmacológicos fueron indicados por los
efectos secundarios que ambos
poseen de poder inducir acumulación de peso.
-
Además de las de medicinas detalladas arriba, la paciente recibió Proxac (Fluoxetina) una medicación antidepresiva que se reconoce por sus efectos posibles de inhibir el apetito. Y también recibió Paxil (Paroxetina) otro antidepresivo que puede igualmente comportarse como un inhibidor del apetito --- Las últimas dos medicaciones siendo superfluas, porque además de no estar deprimida; la paciente, sufriendo de la anorexia, no tenía necesidad de que le inhibieran el apetito.
-
Para la ansiedad, SB recibió dos sustancias del orden de las benzodiazepinas, capaces de inducir o aumento o pérdida de peso, amén de ser potencialmente muy adictivas.
Durante
el transcurso de este tratamiento, a pesar de continuar menstruando normal
y profusamente, nadie trató de esclarecer o de determinar la razón y el
porqué la paciente, estabilizada en un peso bajo y premenstrual, seguía
teniendo sus períodos, y la producción de óvulos, normales --- logrando
salir embarazada.
Cuando
salió encinta de nuevo, casi cuatro años desde el nacimiento del primer
hijo, la paciente, bien establecida en su cuadro clínico de anorexia
nervosa, se empecinó en tratar de ganar lo menos posible de peso, por vía
de la, típica, restricción alimenticia; característica de su misma
enfermedad.
El
nacimiento de otro niño normal y la producción abundante de leche por
una mujer cuya emaciación era extrema, aún no logró, en su
singularidad, a provocar la curiosidad de los médicos que la atendían
--- Solamente, en una ocasión aislada, uno de sus médicos, indicó que
la enfermedad era “atípica” en su presentación por lo de la
persistencia de los períodos (cuya ausencia es diagnóstica de la
anorexia y los cuales, a veces cesan, antes
del comienzo de la dieta que resulta más adelante al cuadro característico
de la enfermedad.)
El
segundo internamiento resultó cuando la paciente en su resistencia a
comer se consideró haber llegado a un estado crítico de malnutrición
que requirió la alimentación por la vía naso-gástrica y la continuación
de la administración de medicinas indicadas para el tratamiento de la
esquizofrenia y de la depresión.
Repetimos,
que se recetaron esas medicinas a pesar de que la paciente no exhibiera síntomas,
ni sufría de ninguna de esas dos entidades clínicas severas.
Por
falta de progreso y frustrada por su deterioro físico, la paciente cambió
de médicos cuando la familia decidió que lo que pasaba por tratamiento
excedía en sus peligros la gravedad cierta de su enfermedad.
Bajo
nuestro cuidado, SB dejó de tomar toda medicina, con la excepción de un
suplemento vitamínico, iniciando la etapa básica del tratamiento que
consiste primero, en reestablecer niveles adecuados de nutrición.
Al
principio, el cuerpo de esta paciente opuso todos los esfuerzos dirigidos
a incrementar sus reservas nutritivas; perdiendo, en lugar de
aumentando de peso, a pesar de estar recibiendo tres comidas normales,
meriendas y suplementos dietéticos en un medio estrictamente supervisado.
Los
períodos menstruales, por su parte, continuaban abundantes sin dar señas
de menguar.
La
conjetura resultante, para explicar el insólito fenómeno de la
persistente función menstrual, fue que una disfunción del hipotálamo
había sido inducida por los neurolépticos, desencadenada cuando se
usaran la Zyprexa y el Risperdal; medicinas de muchos riesgos en su
administración, con abundancia de efectos secundarios, repletos de
complicaciones posibles, y sin indicación alguna en este caso.
Como
será descrito más adelante; para lograr la restauración del peso en SB
se hizo imprescindible que la paciente fuera sometida a un régimen de
sobrealimentación descomunal, entre otras estrategias, para lograr romper
las barreras iatrogénicas a ganar de peso que habían sido inducidas y
erectas a nivel del hipotálamo.
¿Cómo
puede (es la pregunta) una medicina o sustancia que carece de valor
nutritivo alguno --- que, en otras palabras, no es comida --- inducir el aumento de peso, en alguien que rehúsa
a comer?
¿De
dónde pueden proceder las libras, así ganadas? Ciertamente no del valor
alimenticio del agente farmacológico ya que, no siendo comida, ninguno
posee.
¿Por
qué el hipotálamo, que ajusta y vigila de modo exquisitamente meticuloso
la función menstrual y reproductiva, permite a una mujer emaciada, como
lo era SB, seguir menstruando, tener embarazos normales y proseguir a
lactar profusa y eficientemente? Cuando esas funciones vitales están íntimamente
relacionadas con el porcentaje de grasa corporal y con el peso individual
de la mujer.
¿Por
qué el hipotálamo, en esta paciente, rehusó a asimilar los alimentos
suministrados, primero en cantidades normales y luego en cantidades
heroicas, a veces perdiendo,
paradójicamente, en lugar de ganar de peso?
Solamente
entendiendo las funciones que residen en el hipotálamo y aplicando ese
conocimiento puede encontrarse una respuesta a este enigma médico.
Aquí
lo explicamos. Entre las funciones del hipotálamo se encuentran:
-
La regulación de la glicemia.
-
La regulación de la función sexual y reproductiva.
-
La regulación del hambre, del apetito y la regulación del peso.
El
hipotálamo en sus actividades opera como una computadora delicadamente
ajustada para lograr sus metas de manera óptima, muy fuera del alcance de
nuestro control voluntario. En otras palabras, el hipotálamo no se afecta
con la fuerza de la voluntad ni con nuestros caprichos personales.
“¡Te
va a engordar, si comes…!”
La
anorexia nervosa, como veremos, no es una sola enfermedad. La anorexia
nervosa, como sucede con la obesidad y la bulimia, es una condición
distinta y única para cada quien la sufre. Por esa misma razón cada
persona padeciendo de ella debe de ser tratada de acuerdo a las
necesidades específicas de su situación particular, incluyendo
psicoterapia intensiva y la participación en el tratamiento de todas
aquellas personas que forman parte en su vida.
En
esta, la segunda parte de esta exposición, se describen en detalle los
aspectos más significantes del entendimiento de las manifestaciones físicas
y psicológicas del tratamiento de la paciente que hasta ahora nos viene
ocupando.
Metodología
Los
mecanismos responsables para la acumulación de grasa y para la pérdida
de peso, aunque popularmente se consideran obvios, están muy lejos de
haber sido determinados. De hecho, hasta ahora, pocos (muy pocos) profesionales entienden los elementos que explican cómo
y porqué el ser humano gana o pierde de peso.
Para
mejor entender lo que aquí tratamos de exponer, deberemos retornar a
nuestra paciente.
SB
había sido dada de alta de la clínica donde estuviera interna, sujeta a
la alimentación naso gástrica, al uso de suplementos dietéticos, al uso
de medicinas de riesgos mayores y con mínima intervención de tipo
psicoterapéutico. Por ejemplo, su próxima cita con el psiquiatra que la
trataba, para la mortificación de ella y de sus parientes, la fijó él,
para que tuviese lugar en exactamente
dos semanas luego de que ella saliera de la clínica.
¡Dos
semanas sin tratamiento!, eso es… dos semanas bien largas… Así la
conoceríamos.
Tratamiento
-
La aclimatación inicial
La fase inicial del tratamiento consistió en establecer una relación de naturaleza terapéutica con una paciente cuyas bases de confianza parecían tenues y muy frágiles, quizás resultado de lo que ella advirtiera como falta de interés en ella como persona, con sentimientos propios, o en todo lo que no fuese relacionado con el asunto de tener que aumentar de peso.
Para
complicar la situación inicial, durante la duración de su enfermedad;
por la naturaleza de su estado de demacración extrema y por miedos que
todos compartían acerca de un resultado funesto en el curso de la
progresión de su anorexia, todos habían cedido a SB el control de las
comidas que habitualmente consumía.
El
hambre, responsable por muchos afectos negativos había hecho una mutación
y una pantomima de una persona quien generalmente había sido, por todos,
considerada gentil y amistosa.
La
persona que a ella la atendía, le proporcionaba compañía y le preparaba
las comidas se trocó en la víctima frecuente de los accesos de cólera
con que SB respondía a la mera mención de comer algo que estuviese fuera
de la dieta rigurosamente restrictiva a la que ella se había
acostumbrado.
Al
principio del tratamiento, a la paciente se permitió la participación
activa en la selección de sus menús. De este modo diagnóstico se
entendió que un régimen de alimentación estrictamente limitado, tanto
en variedad como en cantidad, había sido adoptado por ella.
Las
comidas eran ritualizadas y tenían la tendencia a prolongarse
desmesuradamente, mientras que SB dispersaba y reagrupaba en su plato cada
bocado como si para disimular y aparentar que estaba comiendo lo que en
frente se le había puesto.
La
poca leche que tomaba tenía que ser desnatada, el cereal, de dieta, las
tostadas del grosor más reducido que pudiera encontrarse, las latas de atún
de dos onzas y todo dispuesto de tal modo, como si las colaciones fueran
preparadas para una persona cuya misión deseada fuese (no ganar, sino) perder
de peso.
Debido
a que las comidas, procediendo de este modo, al final no serían
consumidas, se tornó necesario que comenzáramos a darle la comida
directamente, cucharada, a cucharada, mientras se la ayudaba a confrontar
la experiencia del terror agobiador que el acto de ingerir los alimentos
le provocaba.
La
recomendación de que tomara suplementos vitamínicos fue categóricamente
rehusada y la idea de añadirle el uso de suplementos nutritivos a la
dieta fue igualmente rechazada con la mayor dureza.
Por
seis semanas que parecieran una eternidad, SB continuaba comiendo con mi
asistencia directa, aceptando gradualmente la introducción del uso de una
tableta de un compuesto multi-vitamínico una vez al día.
La
idea de que el régimen alimenticio era inadecuado era tan cierta, como
cierta fuese la idea de que la paciente, confinada a un apartamento cuya
temperatura era regulada por el uso de un sistema de aire acondicionado, y
con una ausencia casi absoluta de actividades físicas, sería capaz, no
solamente de lograr un equilibrio nutritivo modesto, si no que asimismo
pudiera ganar de peso ---- aunque esta ganancia fuese mínima.
Pero,
peso, no estaba ganando…
Al
cabo de las seis primeras semanas de tratamiento, la paciente, en la
distorsión característica de su imagen corporal, temiendo haber ganado
unas “diez libras”, insistió (no, exigió) que a ella se la
pesara y que su peso le fuese revelado.
Distorsión
de la imagen del cuerpo
La
paciente fue pesada, y cuando ella comprobó lo que la báscula
registrara, su sorpresa fue apabullante, ya que su peso inicial fue idéntico
al que en ese mismo instante ella pesaba.
La
situación de no haber comenzado a aumentar de peso había sido complicada
por el hecho de que durante esas seis semanas, la paciente tuvo un período
menstrual “normal” y profuso de duración de cinco días, seguido por
tres días de manchado catamenial liviano. La familia, como era de
esperarse, demostraba alarma cierta a la falta de progreso físico que, a
todas luces, SB estaba demostrando.
La
falta de aumento de peso, había sido balanceada por los resultados de la
psicoterapia. Por asentimiento general, la actitud mental de la paciente
había mejorado considerablemente.
-
Cambios en la estrategia
Durante
las primeras seis semanas del tratamiento, la paciente consumía todas las
comidas en mi compañía, administradas por mí, seguidas por un período
de intervención terapéutica de una naturaleza educativa y de soporte, en
la que su acompañante, finalmente participaba.
La
psicoterapia, en esa fase, se limitaba a procesos de educación y de
soporte.
Durante
esas semanas las visitas usuales que hacían el marido y familiares muy
cercanos, los fines de semana; se usaban para conducir sesiones de terapia
de parejas con SB y su esposo y terapia individual con él mismo.
La
terapia de los familiares, es siempre, esencial.
Pero
la falta de incremento en el peso se había tornado, de modo insidioso, en
un asunto de la mayor preocupación para todos.
¿Por
qué, a pesar de el consumo de muy por encima de 3,500 Kcal. diarias su
peso no había mostrado incremento alguno?
¿Por
qué, si, cuando, a veces, el peso aumentaba, éste retrocedía al nivel
previo sin razón para que éste fenómeno tan extraordinario se
explicara?
Habiendo
razonado que las cantidades enormes de comida eran inadecuadas, y temiendo
un deterioro en la salud física de SB se decidió cambiar el método de
su alimentación de la manera siguiente:
-
Un sistema de menús basados en cantidades de comidas variadas, del tipo que sirven en hospitales a pacientes anoréxicos.
-
La introducción de postres al fin del almuerzo y de la cena. Medida temporal, ya que la paciente estaba consciente de los efectos nocivos asociados con el uso del azúcar.
-
El uso de suplementos dietarios, una lata tres veces al día.
-
Promover el consumo de cantidades de comida que eran ostensiblemente por encima de lo “normal.”
Ese
programa de “sobrealimentación” resultó en un cambio fugaz de
incremento en el peso de consecuencia insignificante. Cambio que, después
de un mes de ausencia de los períodos menstruales, otro período profuso
disipara en su totalidad.
Consideraciones
adicionales acerca del estancamiento en el progreso y cambios de
estrategia adicionales:
Los
hallazgos de muchos investigadores, cuyas labores estuviesen encaminadas a
tratar de elucidar el significado y la influencia de la función del hipotálamo
en la regulación del aumento y de la pérdida del peso, parecían
confirmar que en esta paciente, el uso desatinado de drogas neurolépticas
había establecido una función hipotalámica desorganizada y refractaria.
Su hipotálamo se había regulado a “leer” como “normal” y
responder “normalmente” a la caquexia --- en otras palabras: ser anoréxica
y pesar muy poco era lo esperado para SB --- por ello tenía sus períodos
y lactaba normalmente…
Alberto
Giacometti
Discusión y resumen:
Una
historia clínica se utiliza para describir aspectos del tratamiento de
una paciente cuya anorexia nervosa fue complicada de modo iatrogénico por
el uso de drogas que, por sus efectos secundarios se cree que incrementan
el peso y/o el apetito de quienes la toman.
Las
drogas que fueron recetadas para esta paciente, no tenían lugar alguno en
su uso, ya que la paciente no sufría de síntomas de psicosis, ni estaba
deprimida clínicamente.
La
paciente se recuperó, cuando se aplicaran principios fisiológicos y métodos
terapéuticos basados en sus necesidades individuales.
Así
hablan los expertos…
