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Sin lugar a dudas, Lucy
van Pelt, el personaje de los tebeos de Schulz tiene razón, cuando dice
a su hermanito, mientras acuden al juego de mimicry, de
imitación, del ejercicio psiquiátrico, cuando le indica:
-Creo que lo mejor es tratar de señalar tus temores… Si encontramos que es
lo que temes, podremos nombrarlo.
Pero, para el caso de
una clase de psicopatología psicoanalítica, no nos bastan estas
definiciones etimológicas, las cuales, por lo demás son un bello
ejercicio ni siquiera quedarnos en las categorizaciones ateóricas de las
clasificaciones de enfermedades mentales como el DSM-IV TR, que eleva
dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad, en la subcategoría
de trastornos a la agorafobia, a las fobias específicas y las sociales
más o menos de la misma manera que lo hace la CIE-10.
Tanto psiquiatras y
demás trabajadores de salud mental tenemos estas categorías pero, sin
juicios de valor, en una competencia por cual punto de vista pueda ser
mejor o peor, los psicoanalistas vemos esos mismos hechos de la realidad
material pero lo hacemos desde un vértice, desde un punto de vista
distinto y desde ese ángulo no nos basta quedarnos en la descripción
fenomenológica puesto que queremos ir a la verdad subjetiva, al
posicionamiento ante el goce, que en cada fóbico en singular hay detrás
del síntoma que el sujeto padece.
Ya el Freud de los
orígenes del psicoanálisis, el de la correspondencia con Wilhelm Fliess,
entre 1892 y 1899, el llamado Freud preanalítico, se interesaba por
descubrir la etiología y la teoría de las grandes neurosis, lo que
llevaría a plantearse más específicamente problemas como el de la
arquitectura de la histeria, que apuntaban a un enfoque psicopatológico
distinto.
De ahí el sentido de una
psicopatología psicoanalítica.
Ya, en 1891, el padre
del psicoanálisis nos hablaba del gran papel que desempeñaban las fobias
en la sintomatología de las neurosis, como parte de las representaciones
penosas contrastantes, que se teje el sujeto humano, como sucede en
aquellos que fantasean que tienen designios, lo cual genera expectativas
de que algo puede sucederle a la persona, lo cual puede tener todo un
desenlace, lo cual no deja de hacer sufrir de una gran incertidumbre
pero el sujeto, para defenderse de ello lo sofoca e inhibe, para
alimentar una auoconsciencia vigorosa de salud, de tal manera que las
excluye del discurso, de la cadena asociativa de representaciones
mentales, hasta esconderlas a tal punto que no resulten evidentes, si la
instalación de un cuadro neurótico no vuelve a sacarlas a la luz, cuando
de alguna manera fracase el yo de la conciencia para dar lugar al
retorno de lo inconsciente, de lo reprimido. Si no ¿de qué otra cosa nos
está hablando ese primer Freud? Entonces esos temores se muestran en los
llamados estados nerviosos de entonces, nuestros trastornos mentales de
ahora.
Ya, desde entonces,
Freud, contraviene la teoría hereditaria de Jean-Martin Charcot para los
ataques histéricos, los vértigos y las agorafobias, para postular como
factor patógeno fundamental de estas últimas a anormalidades de la vida
sexual, cuando el padre del psicoanálisis era un fiel creyente de su
neurótica, que le hablaba de abusos sexuales, cuando aún no se
aventuraba el médico vienés por los terrenos de la teoría fantasmática
en la etiología de las neurosis.
La palabra fobia, Freud
la ha tomado de la tradición médica, proveniente, al decir de Elisabeth
Roudinesco y Michel Plon, de la noche de los tiempos, del hondo pozo del
pasado, de la mitología griega, cuando los helenos divinizaran a Fobos,
un dios que los guerreros honraban antes de partir para la batalla, una
verdadera personificación del temor y el horror, quien según la Ilíada,
pone en fuga al belicoso más resistente, un dios inflexible,
indescriptible, para provocar la estampida de los hombres, de tal suerte
que el soldado identificado con el dios pudiera amedrantar de tal modo
al enemigo.
Pero, la fobia como
concepto científico y clínico, apenas vendría a alcanzar estatus en la
psiquiatría del siglo XIX, en la que quedaría constituida como una
verdadera entidad nosográfica, para ser convertida en una de las formas
de neurosis, sin que por ello, la noción dejara de prestarse a
confusiones.
Freud la vinculaba con
la histeria. Ya en su correspondencia con Fliess, en su Manuscrito
K, de enero de 1896, al empezar a vislumbrar las neuropsicosis
de defensa, donde se veían operar mecanismos defensivos frente a la
angustia, hablaría de una histeria de terror, cuyo síntoma
primario era la exteriorización del horror, mientras se tenían lagunas
psíquicas del episodio, lo cual consideraba como un avasallamiento del
yo sujeto por el miedo, situación desencadenada a partir de recuerdos
que se retroactivaban retroactivamente, valga la redundancia, lo cual
ocasionaba la formación de síntomas y el estallido de ruidosos ataques,
en un momento en el que la represión deja de operar y la representación,
excluida de la conciencia vuelve con toda la violencia al escenario de
su exclusión, de una manera hiperintensa, como si fuera una
representación que estuviera en la frontera de lo preconsciente, en un
punto intermedio entre el yo de la consciencia y un fragmento claro de
un recuerdo o una fantasía traumáticos.
Las fobias, para Freud,
quedaban más cerca de la neuropsicosis de defensa que de las
actuales, aunque tenía un vínculo bastante cercano con la neurosis de
angustia, como si cabalgara entre la neurosis de ansiedad, la histeria y
las neurosis obsesivas, de ahí que esa histeria de terror, se
atemperara con el concepto de histeria de angustia, en la cual
este último substantivo denominaría el afecto que acompaña, como
fenómeno principal a ese tipo particular de histeria, que tiene cosas en
común con la de conversión, sólo que la energía no fluye hacia el cuerpo
sino que se liga con objetos del mundo exterior, que más adelante se
denominarían los objetos fobígenos, como queda bien señalado en una nota
en el trabajo de Freud sobre la psicoterapia de la histeria.
Para el médico vienés,
el mecanismo por el que se daban las fobias, la manera como se daba la
formación de síntoma, como solución de compromiso entre el conflicto, la
angustia y las defensas del sujeto ante ellos, continuaba siendo un
punto oscuro, cuando el padre del psicoanálisis se propone hacer una
crítica a las neurosis de angustia pues le pareciera al investigador que
la angustia de las fobias obedece a otras condiciones para presentarse,
ya que su ensamblaje es más complejo que los simples ataques de
angustia, en tanto y en cuanto, no es una ansiedad libremente flotante,
sin objeto, sino que se liga a objetos, perceptos o representaciones
mentales en el caso de los fóbicos pero Freud no encuentra claro cómo es
el vínculo de esos procesos con la teoría de la neurosis de angustia,
propiamente dicha, pero lo que si le sospecha el médico de Viena es que
las fobias están unidas a alguna anomalía de la vida sexual, a pesar de
toda la oscuridad y lo enigmático que le resultan tales síntomas, por
allá, en 1895.
Pero, para el padre del
psicoanálisis, las fobias, como neuropsicosis de defensa, si bien unas
veces estaban más del lado de la histeria, como las llamadas fobias
traumáticas, en otras ocasiones estaban más cerca de las neurosis
obsesivas, así hubiera algunas que le pareciesen fobias puras, como en
el caso de las agorafobias, temor a los espacios exteriores. Así, habría
unas fobias que pertenecen a las neurosis obsesivas, otras que serían
histeria de angustia y otras que pertenecerían a la neurosis de
angustia, para avanzar más en el estudio de esta psicopatología, Freud
tendría que vérselas con Herbert Graf, el famoso Juanito, y Serguei
Pankejeff, el renombrado hombre de los lobos, presentado como un caso de
neurosis obsesiva pero que para algunos se considera el primer caso de
personalidad limítrofe, sobre todo cuando después del análisis con el
padre del psicoanálisis, tuvo un episodio de una dismorfobia delirante,
que pudo resolverse en la psicosis de transferencia que desarrolló ante
Ruth MacBrunswick, su segunda analista, por lo cual alguno de los
discípulos de Melanie Klein, distinguía entre las buenas y malas
neurosis, podríamos decir las buenas y malas fobias, de acuerdo con las
características de ansiedad que se vehiculan en las fantasías de
castración de cada uno de estos pacientes.
El seguidor de Melanie
Klein mostraba como la angustia de castración de Juanito, lo llevaba a
la fobia a los caballos, a una hipofobia, en la que los equinos, podía
morderlo y arrancarle un dedo, en un desplazamiento de abajo a arriba
del pene, en un acto que sería de sólo una parte del cuerpo, mientras el
miedo a los lobos, la lupofobia de Serguei Pankejeff, era un miedo a ser
devorado y aniquilado por el lobo, a través de una metonimia, donde se
perdía el todo por la parte.
Ésto nos lleva a
constatar que las fobias, más que trastornos en sí mismos, son síntomas
que pueden aparecer tanto en estructuras neuróticas, como psicóticas.
Conocí a un hombre cuyos
síntomas fóbicos comenzaron con una pesadilla entre los tres y los
cuatro años, de la que despertó con la sensación de que una bruja estaba
en su alcoba, cosa que se calmó con el hecho de que los padres lo
invitaran al colecho, el cual se perpetuó durante muchos años, ya que
emergió una fobia a la oscuridad, que no cedía de ninguna manera, a
pesar de los manejos conductuales que intuitivamente hacía la familia.
La entrada al colegio resultó sumamente problemática por las intensas
ansiedades de separación con respecto de la madre, con lo que se fue
estructurando una fobia escolar, que se sumó a la anterior y luego
aparecieron temores de ser contagiado de una lepra, mientras la
adaptación al colegio resultaba cada vez más problemática, así lo
obligaran a cumplir con del deber de asistir a él, lo que determinó que
en la adolescencia, sus padres consultaran con un psicoanalista, quien
se dedicó a trabajar el vínculo simbiótico con la madre, según los
criterios aportados por Margaret Mahler, con la grata sorpresa del
muchacho que los miedos iban desapareciendo con el hecho simplemente de
conversar con su doctor, lo que determinó su vocación y es hoy un
profesional que ha demostrado su valentía frente a varias circunstancias
de la vida, en las que la adversidad ha mostrado todo su rigor, como un
ejemplo paradigmático de que valiente no es el que no siente miedo, sino
que sintiéndolo lo enfrenta con prudencia y cuidado, a diferencia del
arrogante que niega el miedo y se lanza en las más osadas aventuras.
Casi podría decirse que
esta persona padecía de una suerte de pantofobia, como la que se
autodiagnosticara Linus van Pelt, siempre ligado a su frazadita, como un
objeto transicional protector, el cual, en una terapia conductual, su
hermana Lucy le arrebata, con lo que desencadena un terror sin nombre,
una ansiedad de desintegración, que bien nos habla de las fobias como
síntomas que evitan el desencadenamiento de la psicosis.
Nunca sabremos los
psicodinamismos que condujeran a Julie Weber, una fotofóbica, gravemente
enferma, que protagonizaría una interesante novela La luz
naciente de Annemarie von Putkammer, publicada en 1809, basada
en las correspondencia de la enferma, sus familiares y médicos tratantes
y sirviera para un profundo estudio fenomenológico, de F. von
Gebsattel, en la línea de los trabajos de Pierre Janet, que bien vale la
pena leer para quien se deleite con las filigranas de la clínica pero se
aventuraría uno a pensar si no se trataba de otro caso de psicosis
latente, dado la pérdida de conexión con la realidad que se diera en
esta mujer, recluida en un rincón de su casa durante largo tiempo,
víctima de un enajenamiento lleno de angustia.
Asimismo, no deja de
resultar interesante el caso de otra paciente sobre las que nos habla,
la discípula amada de Melanie Klein, Hanna Segal, para ilustrar los
mecanismos esquizoides que subyacen a una fobia, sobre una mujer
cuarentona, con grandes dificultades desde la infancia, en particular,
en relación con la alimentación, quien presentaba fenómenos de
despersonalización y desrrealización, una gran inhibición en el campo
laboral, con síntomas histéricos e hipocondríacos, que la habían llevado
a múltiples intervenciones quirúrgicas, fobia a las multitudes y a los
alimentos, lo que le hacía imposible entrar a restaurantes, donde se
convocaban sus dos grandes temores, el que tenía a la gente y al acto de
comer, mujer que, en apariencia tenía una fachada neurótica pero que
veinte años después, en una reflexión conjunta de su analista, con David
Rosenfeld y la esposa de éste, Estela Mordo de Rosenfeld, pensaron que
más bien se trataba de un verdadero caso de organización
borderline, en ese filo de la navaja entre la psicosis y la
neurosis que la hacía caminar siempre por la cuerda floja, pero que al
parecer gracias a la intervención de Hanna Segal logró una
estabilización importante.
Pero más que adentrarnos
en estos casos complejos, prefiero volver al Freud, quien pensara las
fobias como histerias de angustia, de acuerdo a un concepto creado, por
el padre del psicoanálisis para contribuir a los estudios sobre la
angustia de Wilhelm Stekel, quien insistía en el papel fundamental de la
sexualidad en la constitución de los núcleos fóbicos, lo que llevaría a
Freud, quien siempre procuraba presentar un caso clínico amplio, para
ilustrar algún aspecto de su teoría, para corroborar en el caso del
pequeño Hans, Herbert Graf, la tesis de la importancia de una teoría
sexual, en el caso de una fobia, en un niño de cinco años, a la manera
que lo había hecho con el caso Dora (Ida Bauer), para sustentar su
teoría de la interpretación de los sueños.
Ahí, en el caso de
Juanito, Freud nos hablara de la posición de las fobias dentro del
sistema neurosis, indeterminada hasta ese momento, donde las considera
como meros síndromes que pueden pertenecer a distintos tipos de
neurosis, por lo que aún era preciso adjudicarles el valor dentro de
procesos patológicos particulares. El caso de Herbert Graf, Freud lo
consideraba más del tipo común de las llamadas histerias de angustis, ya
que la libido, en tales casos, más que gracias a la represión mudarse en
síntoma somático, como sucede en la histeria de conversión, se
manifiesta como angustia.
Las fobias adquirirían
una mayor identidad clínica después de que Anna Freud las incluyera como
neurosis de transferencia propiamente dichas, que remiten al temor
inmotivado, en apariencia, frente a un objeto, un ser vivo o una
situación, que en la realidad material no ofrece ningún peligro real,
definición dada por Roudinesco y Plon, que no dista mucho de la fobia
específica, antes denominada fobia simple del DSM IV, que nos dice:
Temor acusado y persistente, excesivo e irracional, desencadenado por
la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos, que
provocan una respuesta inmediata de ansiedad, una crisis de angustia
situacional ante una circunstancia determinada y lleva a comportamientos
evitativos que interfieren con las rutinas normales, las relaciones
laborales, académicas o sociales y producen un malestar significativo.
El famoso psicopatólogo,
psiquiatra y psicoanalista Norman Cameron, quien trabajara en la
Universidad de Winsconsin nos habla de las reacciones fóbicas como
temores específicos, que suelen ir acompañados de ataques de ansiedad
que se cristalizan en un objeto externo o en una situación determinada,
que el sujeto tiende a evitar, tanto como sea posible, para eludir un
estado intolerable de ansiedad, así su reacción le resulte irracional
tanto a sí mismo como a los demás.
Es claro entonces, como lo aseveraran Freud, Stekel y Feber que la
ansiedad ocupa un lugar central en el desarrollo de este cuadro
psicopatológico, de una manera más notable que en el resto de las
neurosis.
Y tal ansiedad se
vincula, en particular, cuando las fobias hacen parte de una
constelación neurótica del posicionamiento del sujeto con respecto a su
complejo de Edipo, sus fantasmas primordiales, entre ellos el de la
castración, que ocasiona la llamada ansiedad de castración, si queremos
acercarnos a esta patología más desde una perspectiva psicoanalítica
mientras las fobias más cercana a las constelaciones psicóticas tienen
que ver más con la pérdida de los objetos primarios, protectores y
gratificadores.
Schultz, el
caricaturista estadounidense nos muestra qué pasa con la pantofobia de
Linus van Pelt, cuando en un salvaje tratamiento conductual, le esconde
la frazadita, lo que casi significa la muerte para su hermanito.
Es así que cada fobia se
estructura de una manera distinta. Todo depende de cómo se de esa
solución de compromiso entre el conflicto y la defensa, para contribuir
a la formación del síntoma, con sus cualidades y características
específicas, como bien lo aclarara Ralph R. Greenson.
Las fobias
son una patología frecuente en la infancia pero pueden ocurrir en
cualquier momento de la vida, cuando una situación determinada, interna
o externa, activa retroactivamente un conflicto infantil que aún no ha
sido resuelto, por la vía del a posteriori o del
après-coup, proceso psíquico mediante el cual nuevas
experiencias traumáticas remueven experiencias e impresiones que
quedaron registradas en antiguas huellas mnémicas como sucedería en un
famoso caso descrito por Sigmund Freud. De esa manera, una escena vivida
precozmente de una forma bastante neutra, adquiere valor de trauma
cuando aparece un segundo acontecimiento, vivido después de la pubertad,
con lo cual la primera escena adquiere un nuevo sentido, ocasionador de
afectos displacenteros, que fue un fenómeno que Freud aprovecho al
hacérsele tan claro en el caso de Serguei Pankejeff, el famoso “Hombre
de los Lobos”, cuando ambos descubrieran en el análisis que el pequeño,
cuando aún tenía año y medio, había presenciado el coito de sus padres,
que vendría a ser resignificado a los cuatro años cuando el pequeño
comprendiese el sentido de la excitación sexual, de tal manera que la
escena coital entre los padres, la llamada escena primaria, por los
psicoanalista, deviniera fantasma, generador de síntomas mientras en el
caso Juanito, Freud se enfrentaba con una neurosis in statu
nascendi.
Eso es lo que hace a una enorme
diferencia entre el psicoanálisis con adultos y el psicoanálisis con
niños.
De todas maneras, la
fobia sea como reacción o sea como síntoma, como solución de compromiso
entre el conflicto y el resto del aparato psíquico a lo que tiende es a
reducir la tensión interna dentro del sujeto mediante mecanismos de
defensa que vengan en ayuda de la represión de las representaciones
rechazadas, mediante, la escisión del yo, el desplazamiento, la
proyección y la evitación de un objeto distinto del original.
Así podríamos
esquematizar la situación psicopatológica de Juanito: |
